1个月以上儿童细菌性脑膜炎。
脑膜炎反映了蛛网膜和蛛网膜下腔和脑室中的脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)发炎。疑似细菌性脑膜炎是一种医疗急症，必须立即采取诊断性步骤来明确具体病因，从而启动适当的抗生素治疗。未经治疗的细菌性脑膜炎的死亡率接近%。即使采取了最佳治疗，也可能发生并发症和死亡。幸存者遗留神经系统后遗症较常见。
流行病学：
在婴儿免疫接种计划中加入了b型流感嗜血杆菌(Hib)和肺炎球菌结合疫苗后，除了小于2个月的儿童外的年龄组，细菌性脑膜炎的发病率均下降。发病年龄的中位数从小于5岁转变为42岁。发病率最高的人群持续为小于2个月的儿童。
在以人群为基础的监测(-年)中，美国儿童细菌性脑膜炎的发病率随年龄变化而不同：
●小于2个月–每,人口中有80.69例
●2-23个月–每,人口中有6.91例
●2-10岁–每,人口中有0.56例
●11-17岁–每,人口中有0.43例
致病微生物：
引起急性细菌性脑膜炎的微生物部分取决于细菌的获得途径以及基础的宿主因素。一项纳入了例儿童(1个月-18岁)细菌性脑膜炎的回顾性研究发现，这些儿童于-年就诊于美国20个儿科急诊科，研究发现最常见的病原体随年龄不同而不同，如下所示：
●大于等于1个月但小于3个月–B组链球菌(39%)，革兰氏阴性杆菌(32%)，肺炎链球菌(14%)，脑膜炎奈瑟菌(12%)
●大于等于3个月但小于3岁–肺炎链球菌(45%)，脑膜炎奈瑟菌(34%)，B组链球菌(11%)，革兰氏阴性杆菌(9%)
●大于等于3岁但小于10岁–肺炎链球菌(47%)，脑膜炎奈瑟菌(32%)
●大于等于10岁但小于19岁–脑膜炎奈瑟菌(55%)
在-年通过新发感染计划网络确诊的例儿童(0-18岁)细菌性脑膜炎中也发现了类似的结果。
在美国广泛接种Hib疫苗之前，Hib是儿童细菌性脑膜炎的主要病因。虽然在美国广泛接种肺炎链球菌疫苗后，儿童肺炎球菌性脑膜炎的发病率下降了55%-60%，但肺炎链球菌仍是儿童细菌性脑膜炎最常见的病因。
易感因素：
除了特定的因素可能使某些宿主对某一特定微生物导致的细菌性脑膜炎易感外，以下因素也可能增加患细菌性脑膜炎的风险：
●近期与脑膜炎球菌性或Hib脑膜炎患者有接触
●近期感染(尤其是呼吸道或耳部感染)
●最近去过具有地方性脑膜炎球菌病的地区，如非洲撒哈拉沙漠以南的地区
●头部穿入伤
●脑脊液耳漏(包括先天性缺陷，如Mondini发育不良)或脑脊液鼻漏
●耳蜗植入设备，特别是有定位器的设备
●解剖缺陷(例如，皮窦或尿路异常)或近期接受过神经外科操作(例如，脑室分流置入)可能会使患者对金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠道革兰氏阴性菌(如大肠埃希菌和克雷伯菌种)所致脑膜炎易感。
临床特征
急性细菌性脑膜炎呈现2种表现形式。第1种，经1日或数日进行性发展为脑膜炎，在此之前可能有发热性疾病。第2种，病程是急性和暴发性的，表现为经数小时迅速发展为脓毒症和脑膜炎。快速进展型通常伴有严重的脑水肿。
大多数细菌性脑膜炎患者表现为发热及脑膜炎症的症状和体征(恶心、呕吐、易激惹性、厌食、头痛、意识模糊、背痛和颈强直)。在出现这些表现之前，常有上呼吸道感染症状。然而，细菌性脑膜炎的临床表现是可变的和非特异性的；没有单一体征具有诊断意义。既往接受过口服抗生素并不会影响急性细菌性脑膜炎的临床表现。
症状和体征在一定程度上依赖于疾病的持续时间、宿主对感染的反应以及患者年龄。发热、颈强直和神志改变三联征仅在44%的成人细菌性脑膜炎中出现，在儿童中甚至出现地更少。年龄较大的患儿的临床表现可能包括发热、头痛、畏光、恶性、呕吐、意识模糊、昏睡和/或易激惹性。婴儿的临床表现可能包括发热、低体温、昏睡、呼吸窘迫、黄疸、喂养困难、呕吐、腹泻、癫痫发作、躁动、易激惹性和/或囟门凸出。
脑膜征：颈强直表现为不能将下颏贴近胸部、被动屈颈受限，以及凯尔尼格征和布鲁津斯基征。尽管大多数患者入院时即存在脑膜征，但并非所有患者均会出现。在一项纳入例1个月以上儿童急性细菌性脑膜炎的回顾性研究中，16例(1.5%)在整个住院期间都没有脑膜征。对于昏迷患者或有局灶性或弥漫性神经功能障碍的患者，可能不会诱导出颈强直。此外，颈强直可能在病程晚期出现，特别是年幼的儿童。
在细菌性脑膜炎患儿(就诊时)与脑脊液检查正常的儿童中，分别有60%-80%和约25%存在脑膜刺激征。
神经系统表现
●意识改变：
一项纳入例细菌性脑膜炎儿童的回顾性研究显示，入院时，约78%为易激惹性或昏睡状态，7%为嗜睡状态，以及15%为半昏迷或昏迷状态。在肺炎球菌性脑膜炎患者中，入院时半昏迷或昏迷者占29%。
入院时的意识水平具有预后意义；相比于入院时昏睡或嗜睡的患者，反应迟钝、半昏迷或昏迷的患者显著更可能发生不良结局。
●颅内压增高：
(intracranialpressure,ICP)增高在年龄较大的儿童中可能有主诉头痛，在婴儿中可能表现为囟门隆起或颅缝分离。囟门隆起对于诊断细菌性脑膜炎既不具有敏感性，也不具有特异性。在一项回顾性研究中，仅20%的脑膜炎婴儿中有囟门隆起，但也存在于13%的CSF正常的病毒感染(非脑膜炎)婴儿中。
在细菌性脑膜炎中，可能发生的其他ICP增高的体征包括第3、第4和第6颅神经麻痹。
视盘水肿是急性细菌性脑膜炎的一种不常见表现，需几日才会变得明显。发现视盘水肿应及时评价静脉窦闭塞、硬膜下积脓或脑脓肿。
●癫痫发作：
通常是全身性发作，20%-30%脑膜炎患者于入院前发生或入院后48小时内发生。在病程后期出现的癫痫发作更常是局灶性的，可能提示脑损伤。
一次简单的癫痫发作很少是细菌脑膜炎唯一的表现。在一项纳入了连续例2个月-15岁经证实为细菌性脑膜炎儿童的病例系列研究中，27%在就诊时或就诊前有癫痫发作。所有表现为癫痫发作的细菌性脑膜炎儿童有脑膜炎的其他体征或症状(意识改变、颈强直、瘀点疹)。在癫痫发作后的阶段可能难以评估意识改变和颈强直，特别是对于小于1岁的婴儿。
●局部表现：
在一项纳入例细菌性脑膜炎患儿的回顾性研究中，16%的所有患者以及34%的肺炎球菌性脑膜炎患者入院时有局部神经系统表现(轻偏瘫、四肢轻瘫、面神经麻痹、视野缺损)。在入院时存在局部神经系统体征与认知功能障碍及出院后1年神经系统检查持续异常有关。局部神经系统表现也可能在脑膜炎病程的后期发生。
●皮肤表现：
皮肤瘀点和紫癜可能出现在任何细菌病原体所致感染中，但在脑膜炎奈瑟菌感染中最常见。病变往往在四肢更明显，在病变出现之前可出现红斑性斑丘疹发疹。
并发症
在细菌性脑膜炎的治疗中可能发生的并发症可包括：癫痫发作、ICP增高、脑水肿、缺血、感染性硬膜下积液和播散性疾病(脓毒性关节炎、心包炎等)。
关节炎最常见于脑膜炎球菌病，但也可能并发于其他感染。在脑膜炎病程的早期，关节炎可能与对关节的直接侵袭有关；而关节炎发生在病程的后期则考虑是免疫复合物介导的事件。
心包积液也可能发生于具有播散性疾病的患者。通常在抗生素治疗过程中消退。在某些病例中，心包积液是持续发热的原因，可能需要行心包穿刺术或切开引流操作。
评估
疑似细菌性脑膜炎是一种医疗急症，必须采取即时的诊断步骤以确定具体病因。理想情况下，应在脑膜炎治疗开始前进行详细的病史采集、体格检查、血液检查和腰椎穿刺(lumbarpuncture,LP)。
然而，在有低血压和终末器官衰竭的暴发性病例中，快速干预尤为必要；在获得完整病史、体格检查和LP之前可给予抗生素。在此类病例中，应在使用抗生素前进行血液采样培养，尽可能快地行LP。
病史：
疑似细菌性脑膜炎患儿病史的重要方面包括：病程；具有符合脑膜炎炎症的症状；出现癫痫发作，其是一项预后相关的重要表现；存在易感因素；免疫接种史(尤其是Hib结合疫苗、肺炎球菌结合或多糖疫苗，以及脑膜炎球菌结合或多糖疫苗)；接种一整套的所有这些疫苗并不会改变CSF检查或初始经验性治疗的需要，但根据年龄，接种可能影响化学预防或对免疫系统评估的需要；药物变态反应史，特别是对抗生素的全身性过敏反应，如果存在此类反应史，可能会影响抗生素治疗的选择；近期使用过抗生素，这可能会影响血液和/或CSF培养的检出率。
检查
检查疑似细菌性脑膜炎儿童的重要方面包括：生命征、一般外观、是否存在脑膜征、神经系统检查和皮肤检查。
●生命征可为容量状态、是否存在休克，以及ICP是否增高提供线索。全身性高血压、心动过缓及呼吸抑制(库欣三联征)一系列表现是ICP增高的晚期标志。
●对于年龄小于18个月的儿童，应在入院时测定其头围。
●脑膜征的引出及神经和皮肤检查。
●急性细菌性脑膜炎患者也可能有其他细菌性感染的临床表现(例如，面部蜂窝织炎、鼻窦炎、中耳炎、关节炎、肺炎)。
实验室评估
血液检查
初始血液检查应该包括：全血细胞计数和分类计数、血小板计数及2份适当量的有氧血培养。血清电解质和糖、血浆尿素氮，以及肌酐浓度有助于确定CSF糖-血糖比和计划补液治疗。如果发现有瘀点或紫癜性病变，则尤其表明需要进行凝血功能的评估。
至少一半的细菌性脑膜炎患者的血培养呈阳性。在一项前瞻性研究中，对每一例细菌性脑膜炎患者采集血液样本进行培养，其中44%的患者在评估前已接受了抗生素治疗。在80%的Hib脑膜炎儿童、52%的肺炎球菌性脑膜炎儿童，以及33%的脑膜炎球菌性脑膜炎儿童中，血培养呈阳性。在血培养前没有经抗生素治疗的儿童中，约90%的Hib和脑膜炎球菌性脑膜炎患者以及80%的肺炎球菌性脑膜炎患者的血培养结果呈阳性。
CSF检查
CSF分析是诊断脑膜炎及鉴别细菌性病因和其他病因的关键。经过仔细的病史询问和体格检查后，对任何疑诊为脑膜炎的患儿应进行LP，除非存在LP的特定禁忌证。CSF检查的门槛在高危患者中应更低。也应在菌血症伴脑膜征或菌血症伴持续发热(即使这些患者没有脑膜征)的儿童中进行LP，因为菌血症可在数小时内进展为脑膜炎。此外，初始CSF培养阴性但脑膜炎临床体征持续存在的儿童可能需要重复行LP。
LP的禁忌证包括：心肺受损、ICP增高的体征、视盘水肿、呼吸用力改变、神经系统局部体征，以及LP部位的皮肤感染。
如果有LP的禁忌证或者无法进行LP，或者由于需要行颅脑影像学检查而导致LP延迟，不能延迟开始抗生素治疗。出现了这些情况中的任何一种，就应获得血液样本进行培养和尽快进行经验性抗生素治疗(需要影像学检查的儿童，在影像学检查之前进行)。
CSF检查应包括：细胞计数与分类计数、糖和蛋白浓度、革兰染色和培养。CSF细胞离心提高了实验室人员在革兰氏染色标本中检测到细菌的可能性。无论细胞计数如何，所有疑似细菌性脑膜炎的病例均应进行CSF培养。早期病程中，没有CSF细胞增多的情况下，CSF培养可能呈阳性。
CSF结果的解读：某些实验室发现是细菌性脑膜炎的特征，并存在于大多数病例中。包括CSF细胞增多(以中性粒细胞为主)、CSF蛋白增多、CSF糖减少、CSF革兰染色发现微生物，以及从CSF培养和血培养中分离出致病微生物。
然而，由于CSF和血培养样本可能是在疾病演化过程中不同的时间点采集的，故CSF和血培养的阳性和阴性可以有不同的组合，CSF细胞增多存在与否都是可能的。在病程的早期(细菌侵入后但在炎症反应之前)，CSF培养可能呈阳性且不存在CSF细胞增多。在部分病例中，存在CSF细胞增多和血培养阳性情况，但CSF培养阴性。CSF培养阴性不能排除LP后数小时或数日脑膜炎的发生；如果临床体征提示脑膜炎，可能需要再次行LP。
细胞计数—在急性细菌性脑膜炎中，CSF白细胞(whitebloodcell,WBC)计数通常大于0个/μL，并以中性粒细胞为主。然而，在病程早期，可能存在很少或没有WBC。对于3个月以上儿童，CSF的WBC计数大于6个/μL考虑是异常的，以及对于29-90日的婴儿，大于9个/μL考虑是异常的。
创伤性LP可引起少量出血进入CSF，从而可干扰对CSF细胞计数的解读。可使用某些公式帮助解读创伤性LP细胞计数。当CSF中没有肉眼可见的血液时，CSF中每出现0个RBC/μL，则白细胞测量结果需相应减去1个白细胞/μL。然而，当存在创伤性LP时，没有哪一个公式有十足把握可“纠正”CSF中的WBC以排除脑膜炎。推测患脑膜炎的儿童进行创伤性腰椎穿刺后，在等待CSF结果出来之前应接受脑膜炎治疗。
CSF中存在一个单独的中性粒细胞则被认为是异常的。然而，这个表现在细菌性脑膜炎中不具诊断意义；无菌性脑膜炎患者在初始的CSF检查中有30%-90%的中性粒细胞。同样，CSF中细胞条带(不成熟中性粒细胞)的出现和数量均对区分细菌性与病毒性脑膜炎没有帮助。
糖和蛋白—急性细菌性脑膜炎的CSF糖浓度在一半以上病例中低于40mg/dL。此外，CSF糖-血糖浓度比常降低(0.6)。
急性细菌性脑膜炎的CSF蛋白通常的范围是-mg/dL。创伤性LP儿童中CSF蛋白的浓度可能是升高的，因为血浆中蛋白浓度升高及溶解的红细胞释放蛋白。创伤性LP儿童中的CSF蛋白浓度可通过如下方式纠正：CSF中每出现0个RBC/μL，则CSF蛋白测量结果相应减去1mg/dL。
革兰染色—在得到培养结果之前的一日或多日，CSF革兰染色发现微生物就可提示病因为细菌感染。革兰染色未发现微生物也不能排除脑膜炎的诊断。观察到细菌的概率取决于存在微生物的数目，细胞离心可增加此概率。广谱抗生素治疗应持续至得到CSF培养结果，因为革兰染色的结果会受到观察者的错误解读的影响。约90%的肺炎球菌性脑膜炎患儿和80%的脑膜炎球菌性脑膜炎患儿在CSF革兰染色中可见微生物。与之相比，仅有1/2的革兰阴性杆菌脑膜炎患者和1/3的李斯特菌脑膜炎患者革兰染色是阳性的。
培养—从CSF培养中分离出细菌病原体可确诊细菌性脑膜炎。然而，一个特定时间点的CSF培养阴性并不能排除随后数小时或数日发生脑膜炎。在一项纳入例细菌性脑膜炎儿童的回顾性研究中，在既不口服也不胃肠外应用抗生素治疗的患者、接受口服抗生素的患者及接受胃肠外抗生素治疗的患者中，分别有97%、67%及56%的患者CSF培养呈阳性。
快速诊断性检测—细菌抗原检测应仅用于初始CSF革兰染色呈阴性且CSF培养48小时时的培养结果呈阴性的病例。CSF和血液的聚合酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)对于证明培养结果为阴性的患者具有脑膜炎球菌病最有帮助。
预治疗患者CSF的解读—既往使用抗生素治疗，尤其是口服抗生素，对CSF细胞学的影响往往极小。然而，进行了预治疗患者的CSF化学结果的解读必须谨慎。一项纳入例后Hib和肺炎球菌结合疫苗时代的细菌性脑膜炎儿童的回顾性研究显示，85例儿童在LP前接受了抗生素治疗。在LP前接受了不短于12小时抗生素治疗会引起中位CSF糖浓度升高[48mg/dLvs29mg/dL(2.66mmol/Lvs1.6mmol/L)]和中位CSF蛋白浓度降低[mg/dLvsmg/dL(1.21g/Lvs1.78g/L)]。
虽然LP之前使用抗生素治疗会影响CSF培养，也可能影响革兰染色，但传统教学一直认为，大多数患者在被给予抗生素后多达数小时仍可在其CSF中鉴定出病原体。然而，一项纳入例细菌性脑膜炎儿童的回顾性研究专门针对这个问题进行了探讨。结果发现，对于接受胃肠外抗生素治疗的儿童，其抗生素给药和出现阴性CSF培养结果之间的间隔可能短于之前研究所提示的时间间隔：
●使用胃肠外广谱头孢菌素单次剂量治疗的脑膜炎球菌性脑膜炎儿童中，9例LP中的3例在一小时内CSF无菌(最早发生在15分钟)，所有的LP到2小时时CSF均为无菌。
●肺炎球菌性脑膜炎CSF中的杀菌较慢。使用抗生素后4小时获得第一份阴性培养，到10小时时，7例中有5例CSF培养呈阴性。
其他培养—应根据需要获得其他部位的培养。
●瘀点或紫癜性病变的革兰染色和培养可能识别病原体。
●出现发热和非特异性脑膜炎症状和体征的婴儿(小于12个月)应获得尿培养，因为尿路感染可能是此类患者脑膜炎病原体的主要来源。然而，泌尿道感染和无菌CSF培养的婴儿，其CSF细胞增多是常见的发现。在此类病例中，CSF细胞增多可能与病毒性脑膜炎有关或与对细菌或细菌产物的固有反应有关。也应对泌尿道异常的儿童和免疫功能受损的患者进行尿培养。如果可能，应在给予抗生素治疗前获得尿样本以进行培养。然而，如果不能及时获得一个适当的标本，则不应不给予治疗。
●伴发中耳炎的患者中，中耳积液(针吸活检所得)革兰染色涂片可能立刻识别可能的病原体，并且，如果革兰氏染色CSF涂片结果是不确定的，中耳积液革兰染色可能有所帮助。
●鼻和喉拭子培养对于鉴别细菌性脑膜炎的病因没有帮助。
其他测试
●尽管使用越来越广泛，血清C反应蛋白不是严重感染的一个可靠指标。
●回顾性队列中，血清前降钙素升高(0.5ng/mL)在鉴别细菌性与病毒性脑膜炎方面似乎是有益的，但在前降钙素可被纳入临床决策规则前还需要更多的数据。
●肿瘤坏死因子的存在可区分细菌性与病毒性脑膜炎，但该分析通常不可用。
●白细胞介素(interleukin,IL)-1或IL-10的存在也可能与脑膜炎相关，但这些指标是否有足够的敏感性和特异性来促进诊断仍有待确定。
尽管已至少接受了Hib和肺炎球菌各自的3剂结合疫苗，但仍发生Hib脑膜炎或肺炎球菌性脑膜炎的患儿(其接种的肺炎球菌疫苗包含其脑膜炎的一种血清型)，应该考虑免疫缺陷的可能性。我们建议对于此类儿童，应进行免疫球蛋白定量测定和补体活性测定，以及在外周血涂片中检查有无Howell-Jolly小体。Howell-Jolly小体的存在最常表明脾缺失(如，手术切除)或脾功能减退。如果分离出一种不常见的微生物(如金黄色葡萄球菌或常定植于皮肤的另一种微生物)，我们应寻找通过窦道与皮肤的直接连接。
影像学检查
当进行CT扫描以排除可成为LP禁忌证的颅内疾病时，延迟LP的情况很常见。虽然对儿童LP后存在脑疝形成的担忧，但一项文献的综述发现，细菌性脑膜炎患儿不太可能形成脑疝，除非他们有局部神经系统表现或昏迷；此外，正常的CT结果也无法绝对排除随后的脑疝形成。
在对疑似细菌性脑膜炎患儿LP前进行影像学检查的适应证包括：
●昏迷
●存在CSF分流
●脑积水史
●近期中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)外伤或神经外科手术史
●视盘水肿
●局部神经功能缺陷[除颅神经Ⅵ(展神经)或颅神经Ⅶ(面神经)麻痹之外]
在LP前需要进行神经影像学检查的儿童，影像学检查前应获得血样本进行培养和给予经验性抗生素治疗。如果神经影像学检查后没有发现任何LP的禁忌证，应尽快进行LP。
诊断
对表现为发热和脑膜炎症的体征而的儿童应怀疑为急性细菌性脑膜炎。在婴儿中，临床表现可能包括发热、低体温、昏睡、呼吸窘迫、黄疸、喂养困难、呕吐、腹泻、癫痫发作、躁动、易激惹性和/或囟门隆起。在年龄较大的儿童中，临床表现可能包括发热、头痛、畏光、恶心、呕吐、意识模糊、昏睡，和/或易激惹性。既往接受的口服抗生素并不影响急性细菌性脑膜炎的临床表现。
从CSF分离出细菌病原体(通过培养或其他诊断方法)可确定细菌性脑膜炎的诊断。即使CSF培养为阴性，在CSF细胞增多患者的血培养中分离出细菌也能确定细菌性脑膜炎的诊断。
支持诊断的发现包括：以中性粒细胞为主的CSF细胞增多、CSF糖浓度(或CSF糖-血糖比)下降、CSF蛋白升高，以及从血培养中分离到相同病原体。然而，因为CSF和血培养样本可能是在疾病演化过程中不同的时间点上采集的，CSF和血培养的阳性或阴性可能有不同的组合，CSF细胞增多与否都是有可能的。
在CSF检查前接受了抗生素治疗的儿童，其CSF培养可能是阴性的。在这些儿童中，以中性粒细胞为主的CSF细胞计数升高、CSF蛋白浓度升高和/或CSF糖浓度降低往往足以确定细菌性脑膜炎的诊断；血培养和/或快速诊断测试可能有助于识别致病微生物。
鉴别诊断
病毒、分枝杆菌、真菌或原虫引起的脑膜炎与细菌性脑膜炎的临床和实验室表现有重叠。其他类似于细菌性脑膜炎的疾病过程包括CNS脓肿、细菌性心内膜炎伴血栓栓塞、硬膜下积脓及脑肿瘤。这些疾病与细菌性脑膜炎的鉴别需要CSF和神经影像学的详细检查。
CSF细胞增多-细菌性脑膜炎评分(BacterialMeningitisScore,BMS)是对CSF细胞增多(CSF白细胞计数≥10个/μL)儿童的一个临床预测规则。如果预先没有使用抗生素治疗的儿童缺乏以下所有情况，BMS则将其归类为“细菌性脑膜炎极低风险”者：
●CSF革兰染色阳性
●CSF中性粒细胞绝对计数(absoluteneutrophilcount,ANC)大于等于0个/μL
●CSF蛋白大于等于80mg/dL
●外周血ANC大于等于00个/μL
●就诊前有癫痫发作病史或就诊时出现癫痫发作
在对包括例患者的8项验证研究(其中一个是前瞻性研究)的meta分析中，其中23%的患者诊断为细菌性脑膜炎。BMS漏诊了9例细菌性脑膜炎患者：3例小于2个月；3例有瘀点或紫癜；3例没有瘀点和紫癜且大于2个月；6例大于2个月的患儿均有脑膜炎奈瑟菌。汇总分析显示，BMS诊断细菌性脑膜炎的敏感性和特异性分别为99.3%(95%CI98.7%-99.7%)和62.1%(60.5%-63.7%)。
这些结果表明，BMS可用于结合临床判断来识别CSF细胞增多且细菌性脑膜炎风险极低的患儿，以及帮助制定临床决策。为了避免错误分类，BMS不应该被用于以下患儿：小于2个月；免疫功能受损；一般情况差；预先使用抗生素治疗；检查发现瘀点或紫癜；存在脑室腹腔分流管；或近期接受了神经外科手术。
正常CSF检查—一项纳入例接受了LP以评估可能的脑膜炎的儿童(0-12岁)的回顾性研究发现，57%的患者CSF是正常的。LP的适应证包括：发热；头痛；呕吐；颈强直；伴发热的首次惊厥发作；以及脑病、中毒或脓毒性表现。CSF正常的发生率根据年龄有所不同：0-8周的婴儿，83%；8周-24个月的儿童，65%；2-5岁儿童，53%；以及5-12岁儿童，37%。
CSF结果正常儿童的常见情况包括：
●右侧肺炎
●中耳炎(大多数表现为发热和易激惹性)
●咽炎/扁桃体炎
●上呼吸道感染伴颈部淋巴结肿大
●病毒感染/疱疹性咽峡炎(主要发生于5岁以下的儿童)
●胃肠炎
对于CSF检查正常的儿童，在评估脑膜炎时应考虑的其他颈强直病因包括：咽后脓肿、颈椎关节炎或骨髓炎、脊柱损伤、动眼神经危象、食管异物、对吩噻嗪的特异质反应，以及各种毒素(破伤风毒素、黑寡妇蜘蛛咬伤、蝎螫伤)。
婴儿CNS症状的其他原因包括：全身性过敏反应、癫痫发作、头部创伤和脑卒中。
抗生素治疗方案
开始经验性治疗—细菌性脑膜炎的经验性治疗应在得到LP结果后或LP执行后立即开始。至关重要的是，如果有进行LP的禁忌证或不能进行LP，不能延迟抗生素治疗。如果由于需要行颅脑影像学检查而延迟LP，则应在影像学检查前获得血培养样本并开始经验性抗生素治疗。经验性治疗包括使用能在CSF中达到显著水平的杀菌剂，通常是第三代头孢菌素和万古霉素。当鉴定出病原体时，可开始更具特异性的治疗。
关于细菌性脑膜炎的抗生素治疗，有两条一般原则：●所用药物必须是抗感染性微生物的杀菌药物；●所用药物必须能够透过血-脑屏障以在脑脊液中达到充分的浓度
杀菌药物—由于脑脊液是体液免疫削弱的一个部位，所以细菌性脑膜炎治疗的基本原则是抗生素必须在脑脊液中实现杀菌作用，以达到最佳的微生物学治愈。临床观察发现接受抑菌性治疗(例如，克林霉素、四环素)的患者结局较差，以及直接实验证据表明杀菌性抗生素治疗使肺炎球菌性脑膜炎动物获得了最佳的微生物学治愈和生存率，这些均对该原则提供了支持。
氯霉素对大多数肠道革兰阴性杆菌而言是一种抑菌药物；然而，它通常可杀灭流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌，并已被广泛且成功地应用于上述病原体所致脑膜炎的治疗。
药物进入脑脊液—细菌性脑膜炎的治疗需要脑脊液中有足够的抗生素浓度。大多数药物在脑脊液中的峰浓度仅为血清峰浓度的10%-20%。这是因为血-脑屏障阻碍了大分子进入脑脊液，而亲脂性小分子则最易透过该屏障。
脑脊液中的药物峰浓度会随血-脑屏障炎症而增加。一项连续监测细菌性脑膜炎患儿脑脊液及血清青霉素水平的研究阐明了该观点。治疗首日静脉给予相同剂量青霉素后2小时，脑脊液/血清青霉素浓度的平均比值为42%，但在第10日炎症性改变已消退时，降至10%以下。
由于抗生素透过脑脊液时存在普遍限制，所以所有患者均应静脉给予抗生素治疗。应避免使用口服抗生素，因其剂量和组织水平通常显著低于胃肠外药物。但氯霉素是一种例外情况，其口服制剂已成功用于儿童B型流感嗜血杆菌脑膜炎的治疗。
紧急处理—疑似细菌性脑膜炎患儿的紧急处理包括：
●确保充分的通气和心脏灌注
●在开展相应实验室检查(血液及脑脊液检查)的同时，开始血流动力学监测和支持
●建立静脉通路
●必要时进行补液，以治疗脓毒性休克(如果存在)
●在评估了潜在的获益和风险后，如果有必要则给予地塞米松(在首剂抗生素治疗之前或者之后立即给予)
●给予首剂经验性抗生素治疗[万古霉素(15mg/kg)加头孢噻肟(mg/kg)或头孢曲松(50mg/kg)]
●给予葡萄糖(0.25g/kg)治疗确证的低血糖[血清葡萄糖浓度40mg/dL(2.2mmol/L)]
●治疗酸中毒和凝血病(如果存在)
支持治疗
液体管理
细致地管理体液和电解质平衡是支持治疗的一个重要方面。过量补液和补液不足均可引起不良结局。处于休克的儿童应接受足量等张液体，以维持血压和脑灌注。应对低血容量但未休克的患儿进行补液，并频繁且仔细地留意其液体状态。应规律地监测其体重、尿量、尿比重以及血清电解质。对于既未休克也没有低血容量的儿童，建议一开始进行中度液体限制[mL/(m2·d)]，直至可排除抗利尿激素分泌不当的证据(特别是当血清钠mEq/L时)。应当仔细监测患儿的体重、尿量和尿比重、血清电解质，如果有需要还应监测血清和尿渗透压。当血清钠达到mEq/L时，可逐渐放宽补液限制。大多数患儿可在住院后24小时内接受维持液体摄入。
监测
对于正在接受细菌性脑膜炎治疗的儿童，应仔细监测其有无并发症(例如，颅内压增高、抽搐活动、出现感染性硬膜下积液)，特别是在治疗的最初2-3日，因为此时最可能发生并发症。
●应规律地监测其心率、血压和呼吸频率，监测的频率要与治疗环境相适。
●应每日进行一次全面的神经系统检查，治疗的最初数日应每日进行数次神经系统功能的快速评估。
●应对不足18月龄的儿童每日进行一次头围测量。
经验性治疗方案
在已完成B型流感嗜血杆菌和肺炎球菌疫苗全程接种的婴幼儿中，两种最常见的细菌性脑膜炎病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌。抗生素耐药在肺炎链球菌的分离株中仍是一个问题。在未常规接种B型流感嗜血杆菌疫苗的发展中国家，B型流感嗜血杆菌仍然是脑膜炎的一个常见原因。B族溶血性链球菌、大肠埃希菌和单核细胞增多性李斯特菌是3月龄以下婴儿的重要病因。
经验性治疗药物的抗菌谱应覆盖耐青霉素肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，这两种病原体是婴幼儿细菌性脑膜炎最常见的原因。对于存在免疫缺陷、近期神经外科手术史、头部穿通伤及解剖缺陷的患儿，可能还需额外覆盖其他病原体。关于是否需要增加其他抗生素以覆盖较不常见的病原体，脑脊液革兰染色也许可提供重要线索。应持续进行广谱抗菌治疗直至获得脑脊液培养结果，因为革兰染色结果可存在观察者错误判读的情况。
恰当的经验性治疗方案(即，可覆盖耐抗生素肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和B型流感嗜血杆菌的方案)包括大剂量的第三代头孢菌素(例如，头孢噻肟、头孢曲松)和万古霉素：●头孢噻肟mg/(kg﹒d)，分3次或4次静脉给药(intravenously,IV)，最大剂量为12g/d；或头孢曲松mg/(kg﹒d)，分1次或2次静脉给药，最大剂量为4g/d，加：●万古霉素60mg/(kg﹒d)，分4次静脉给药，最大剂量为4g/d。
采用头孢曲松时，我们建议每日分2次给予，以避免因剂量误差、剂量延迟或剂量遗漏而导致治疗不充分的可能性。
一些专家建议，如果给予了地塞米松，则经验性治疗中加用利福平。
如果脑脊液革兰染色可见革兰阴性杆菌，则推荐在上述方案的基础上添加氨基糖苷类抗生素(例如，庆大霉素、阿米卡星)。●庆大霉素7.5mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药，或●阿米卡星15-22.5mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药，最大剂量为1.5g/d。使用氨基糖苷类抗生素时，必须监测药物的血清峰浓度和血清谷浓度。
地塞米松的使用
对于疑似细菌性脑膜炎的患儿，地塞米松的使用决策必须个体化。该决策中需要权衡的因素包括：●病原体；●是否能在给予首剂抗生素治疗前或给予后1小时内使用地塞米松；●经验性抗生素治疗方案；●潜在不良反应
美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)感染病委员会指出，在首剂抗菌治疗前给予或同时给予地塞米松治疗可能对B型流感嗜血杆菌脑膜炎患儿是有益的。AAP感染病委员会建议在权衡了潜在风险和获益之后，可考虑对6周龄以上的肺炎球菌脑膜炎婴幼儿患者进行地塞米松治疗。
如果决定了使用地塞米松，则应在首剂抗菌治疗之前或与其同时给予；如果在首剂抗菌治疗后超过1小时才给予地塞米松，则可能没有益处。
地塞米松治疗方案为：一次0.15mg/kg，每6小时1次，连用2-4日。相比于更长的疗程，2日疗程的地塞米松治疗似乎效果相同且毒性更少。
特殊情况：
免疫缺陷：对于大多数有潜在宿主防御功能缺陷的患儿，按上述方法给予万古霉素加头孢噻肟或头孢曲松是合理的经验性治疗。
癌症和中性粒细胞减少：一项回顾性病例系列研究纳入了36例中性粒细胞减少性儿科癌症患者中的40例细菌性或真菌性脑膜炎，其中2/3的患者有近期神经外科手术史、中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)装置或脑脊液漏，结果发现两种最常见的分离株是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。此类患者的经验性治疗应基于革兰染色结果。初始治疗通常包括万古霉素加一种氨基糖苷类加头孢噻肟或头孢曲松。如果担心存在铜绿假单胞菌，或担心产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrumbeta-lactamase,ESBL)病原体所致感染风险增加，则可能需要使用美罗培南以代替头孢噻肟或头孢曲松。
T细胞缺陷：肺炎链球菌和单核细胞增多性李斯特菌是细胞介导性免疫缺陷患者发生细菌性脑膜炎最有可能的病因；在疑似有细菌性脑膜炎的肾移植患者中，考虑单核细胞增多性李斯特菌感染尤为重要。为了处理这些病原体，T细胞免疫缺陷患儿的经验性治疗方案应包括万古霉素加头孢噻肟或头孢曲松(用药剂量如上所荐)，并联合大剂量氨苄西林。氨苄西林的用药剂量如下所述：●氨苄西林-mg/(kg﹒d)，分4次或6次静脉给药，最大剂量为10-12g/d。
近期神经外科手术：除手术操作并发的常见院内病原体感染之外，凝固酶阴性葡萄球菌(例如，表皮葡萄球菌)和金黄色葡萄球菌是有近期神经外科手术史的患者发生脑膜炎的重要病因。接受涉及假体装置植入的手术(例如，脑室分流或引流术)的患者无疑具有感染风险。有近期神经外科手术史的患者发生肠道革兰阴性杆菌脑膜炎的风险也会增加，例如大肠埃希菌和克雷伯菌属种，以及铜绿假单胞菌。这种情况下的经验性治疗通常包括联合使用一种第三代头孢菌素和万古霉素。另外，如果脑脊液革兰染色可见革兰阴性杆菌，则还应添加一种氨基糖苷类抗生素(例如，庆大霉素、阿米卡星)。替代性治疗方案包括：●万古霉素60mg/(kg﹒d)，分4次静脉给药，最大剂量为4g/d，加●头孢吡肟mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药，最大剂量为6g/d，或头孢他啶mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药，最大剂量为6g/d，或美罗培南mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药，最大剂量为6g/d。当地抗菌谱可有助于指导选择最适合的抗革兰阴性病原体药物(例如，头孢他啶耐药率较高则提示美罗培南是更好的选择)。
近期放置脑脊液分流管：对于近期曾放置脑脊液分流管的婴幼儿患者，推荐使用万古霉素加头孢噻肟或头孢曲松。
解剖缺陷：有解剖缺陷(例如，皮毛窦、泌尿道畸形)的患儿发生金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌及肠道革兰阴性杆菌(例如，大肠埃希菌和克雷伯菌属)感染所致脑膜炎的风险会增加。解剖缺陷患儿的经验性治疗应包括万古霉素加头孢噻肟或头孢曲松，剂量如上文所述。此外，如果脑脊液革兰染色可见革兰阴性杆菌，则还应添加一种氨基糖苷类抗生素(例如，庆大霉素、阿米卡星)。●庆大霉素7.5mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药，或●阿米卡星15-22.5mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药，最大剂量为1.5g/d。
头部穿通伤：头部穿通伤的患者有发生金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌(例如，表皮葡萄球菌)和需氧革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)感染所致脑膜炎的风险。这种情况下，经验性治疗通常包括联合使用万古霉素加一种超广谱头孢菌素(头孢吡肟或头孢他啶)或美罗培南，再加一种氨基糖苷类：●万古霉素60mg/(kg﹒d)，分4次静脉给药，最大剂量为4g/d加●头孢吡肟mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药，最大剂量为6g/d，或头孢他啶mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药，最大剂量为6g/d，或美罗培南mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药，最大剂量为6g/d，加●庆大霉素7.5mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药，或阿米卡星15-22.5mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药，最大剂量为1.5g/d
脑脊液漏：脑脊液漏(脑脊液鼻漏或耳漏)患者应按假定的肺炎球菌脑膜炎来治疗，因为这种情况下最有可能的病原体是肺炎链球菌。这些患者中肺炎球菌脑膜炎的严重程度通常不及血行侵犯所致的脑膜炎，预后也相对较好。然而，由于可能存在高度耐青霉素的分离株，所以这类患者应使用第三代头孢菌素加万古霉素治疗，直至获得培养结果。该方案也将覆盖流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌在极少见的情况下可导致硬脑膜缺损患者发生脑膜炎。
流行病：在脑膜炎流行期间，疑似为脑膜炎奈瑟菌感染所致细菌性脑膜炎的经验性治疗。
特异性治疗：
一旦知道病原体及其体外抗菌药物敏感试验结果，即可对经验性抗菌治疗进行相应调整。
根据抗生素敏感试验结果的肺炎球菌脑膜炎治疗。在无并发症的肺炎链球菌脑膜炎病例中，常规治疗疗程为10-14日。
脑膜炎奈瑟菌—脑膜炎球菌性脑膜炎最好使用青霉素治疗：●青霉素G25-30万U/(kg﹒d)，分4次或6次静脉给药，最大剂量为2,万U/d。
对于不以全身性过敏反应为特点的青霉素过敏患儿，第三代头孢菌素是青霉素的一种有效替代选择。
可能的治疗方案包括：●头孢噻肟-mg/(kg﹒d)，分3次或4次静脉给药，最大剂量为12g/d，或●头孢曲松mg/(kg﹒d)，分1次或2次静脉给药，最大剂量为4g/d。对于以全身性过敏反应为特点的青霉素过敏患者，推荐使用氯霉素作为替代选择。另一种选择是对患者进行第三代头孢菌素的脱敏。
●氯霉素75-mg/(kg﹒d)，分4次静脉给药，最大剂量为2-4g/d。
尽管已有脑膜炎奈瑟菌耐青霉素的散发病例报道，但这种菌株较为罕见。青霉素的相对耐药更为常见，但这对青霉素或头孢菌素的治疗效果没有影响。
5-7日疗程足够治疗脑膜炎球菌性脑膜炎和清除脑脊液中的病原体。然而，相比于头孢噻肟或头孢曲松，青霉素和氯霉素治疗均不能可靠地清除鼻咽部携带的脑膜炎奈瑟菌。应用青霉素或氯霉素治疗的患者应在出院前接受抗生素治疗清除鼻咽部携带的病原体，以防止将该病原体传播给接触者。
B型流感嗜血杆菌：头孢曲松或头孢噻肟是治疗耐氨苄西林B型流感嗜血杆菌脑膜炎的首选。●头孢噻肟mg/(kg﹒d)，分3次或4次静脉给药，最大剂量为12g/d，或●头孢曲松mg/(kg﹒d)，分1次或2次静脉给药，最大剂量为4g/d
氨苄西林对易感菌株有效：
●氨苄西林-mg/(kg﹒d)，分4-6次静脉给药，最大剂量为10-12g/d
对于以全身性过敏反应为特点的青霉素过敏患者，进行脱敏是一种治疗选择。而氯霉素是另一种治疗选择：
●氯霉素mg/(kg﹒d)，分4次静脉给药，最大剂量为2-4g/d
不应使用头孢呋辛治疗B型流感嗜血杆菌脑膜炎，因其对脑脊液的灭菌速度较慢，并且伴有较高的听力损失发生率。
B型流感嗜血杆菌脑膜炎患者应治疗7-10日。使用除头孢曲松和头孢噻肟以外的其他药物进行治愈性治疗之后，咽部定植仍会持续存在。未接受头孢曲松或头孢噻肟治疗的患者应在出院前应用利福平治疗，以防止患者将病原体传播给接触者。对于接受氯霉素治疗的患者，应将利福平治疗延迟至停用氯霉素时，因为同时给予利福平可能会降低氯霉素的血清浓度。
单核细胞增多性李斯特菌—人们历来采用氨苄西林和庆大霉素治疗李斯特菌脑膜炎，因为对这两种药物耐药的李斯特菌菌株十分罕见。尽管庆大霉素的脑脊液穿透性较差，但联用后有协同作用。●氨苄西林mg/(kg﹒d)，分4-6次静脉给药，最大剂量为10-12g/d，加●庆大霉素7.5mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药。
复方磺胺甲噁唑(trimethoprim-sulfamethoxazole,TMP-SMX)对青霉素过敏患者是一种替代选择。TMP-SMX的剂量如下：●TMP-SMX：TMP成分10-12mg/(kg﹒d)及SMX成分50-60mg/(kg﹒d)，分4次给药。美罗培南是一种获准用于治疗儿科脑膜炎的碳青霉烯类抗生素，它在体外有极好的抗单核细胞增多性李斯特菌活性。研究证实它可能对李斯特菌感染有效，但其尚未获准用于李斯特菌感染这一适应证。其他抗生素对单核细胞增多性李斯特菌的效果相对较差。
李斯特菌脑膜炎的常规治疗疗程为14-21日。
B族溶血性链球菌—B族溶血性链球菌(无乳链球菌)脑膜炎的治疗将单独讨论。
金黄色葡萄球菌—甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌(methicillin-susceptibleS.aureus,MSSA)脑膜炎的标准治疗为萘夫西林或苯唑西林：●萘夫西林-mg/(kg﹒d)，分4次给药，最大剂量为12g/d，或●苯唑西林-mg/(kg﹒d)，分4次给药，最大剂量为12g/d。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantS.aureus,MRSA)脑膜炎的优选治疗药物为万古霉素：●万古霉素60mg/(kg﹒d)，分4次静脉给药，最大剂量为4g/d。一些专家推荐在使用万古霉素的基础上添加利福平[20mg/(kg﹒d)，分2次给药，最大剂量为mg/d]，口服或静脉给药。
治疗MRSA脑膜炎的替代方案药物TMP-SMX或利奈唑胺：●TMP-SMX：TMP成分10-12mg/(kg﹒d)及SMX成分50-60mg/(kg﹒d)，分4次给药，或●利奈唑胺，对于12岁以下患者：30mg/(kg﹒d)，分3次给药；对于大于等于12岁的患者：一次mg，一日2次，最大剂量为mg/d。
脑膜炎症似乎不会影响利奈唑胺的脑脊液穿透性。已证实它在儿童和青少年中可快速地穿透进入脑脊液。但是，利奈唑胺的脑脊液浓度具有可变性，并且脑脊液和血浆利奈唑胺浓度的相关性并不一致。此外，利奈唑胺不具杀菌性，但有部分病例报告证实，利奈唑胺成功地治疗了葡萄球菌性脑膜炎。
革兰阴性杆菌：肠道革兰阴性杆菌所致脑膜炎通常采用一种超广谱头孢菌素和一种氨基糖苷类抗生素治疗。通常可在第1周后停用氨基糖苷类抗生素，但前提是脑脊液培养结果已证实无菌。建议的方案如下：●头孢噻肟-mg/(kg﹒d)，分4次静脉给药，最大剂量为12g/d，或头孢曲松mg/(kg﹒d)，分2次静脉给药，最大剂量为4g/d，加
●庆大霉素7.5mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药。诸如铜绿假单胞菌的病原体通常对许多常用抗生素耐药。治疗铜绿假单胞菌感染包括脑膜炎)时，最为一致有效的头孢菌素是头孢他啶：●头孢他啶mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药，最大剂量为6g/d。美罗培南是治疗脑膜炎的有效药物，它或许可用于治疗多种革兰阴性杆菌耐头孢他啶菌株的感染患者，并且是产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性肠道病原体所致脑膜炎的首选治疗药物。剂量如下所示：●美罗培南mg/(kg﹒d)，分3次静脉给药，最大剂量为6g/d；治疗2-3日后应再次获取脑脊液样本进行培养，以帮助评估治疗效果。
另外，我们建议在治疗将要结束时重复脑脊液分析(特别是在小婴儿中)，以确定是否可以停止治疗。提示需继续治疗的脑脊液表现包括：
●中性粒细胞比例大于30%，或者
●脑脊液葡萄糖浓度小于20mg/dL
少见情况下，有必要脑室内给予一种抗生素(通常使用一种氨基糖苷类)治疗数日，以达到脑脊液无菌状态。
疗程：抗菌治疗的疗程取决于致病性病原体和临床病程。
脑脊液培养阳性
用于指导细菌性脑膜炎疗程的高质量研究证据十分有限。针对下述病原体引起的无并发症性脑膜炎，我们建议的疗程如：
●肺炎链球菌–10-14日
●脑膜炎奈瑟菌–5-7日
●B型流感嗜血杆菌–7-10日
●单核细胞增多性李斯特菌–14-21日
●金黄色葡萄球菌–至少2周
●革兰阴性杆菌–3周，或首次脑脊液培养无菌后再进行至少2周，以这两种情况中疗程较长者为准。
一项在资源有限国家中开展的多中心试验发现，肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B型流感嗜血杆菌所致脑膜炎患儿经5日和10日头孢曲松治疗后，结局相似。研究者将48-72小时时再次脑脊液培养结果为阴性且经头孢曲松治疗5日后“临床病情稳定”的患儿(2月龄-12岁)进行了随机分配：一组再接受5日头孢曲松治疗，一组接受安慰剂治疗。研究环境、方法学和缺乏病原体特异性结局信息均阻碍了此结论在资源丰富国家的推广。我们仍建议病原体特异性疗程(概述如上)。
脑脊液培养阴性
对于48-72小时时脑脊液培养结果为阴性的患儿，应根据其余的脑脊液评估结果、血培养结果和临床状态制定个体化抗生素疗程：
●对于脑脊液正常、血培养阴性且脑脊液培养阴性的患者，如果在48-72小时的培育之后培养结果仍为无菌，则我们通常会停用抗菌治疗。
●对于脑脊液细胞增多、血培养阳性但脑脊液培养阴性的患者，按照由血培养分离病原体导致的脑膜炎进行治疗(即，此时的治疗与当CSF脑脊液培养结果出现同一病原体阳性时的治疗一样)。
●对于脑脊液细胞增多、血培养阴性且脑脊液培养阴性的患者，我们会根据临床参数制定个体化的脑膜炎抗菌治疗疗程。
治疗反应
应对治疗反应进行临床监测(例如，发热曲线、症状和体征的消退情况)。可能有必要对部分患者进行重复脑脊液检查和神经影像学检查。对于初始评估时血培养为阳性的患儿，应重复进行血培养以证实血流无菌。当知晓初始血培养结果为阳性时，通常会随访血培养情况。
对于有持续时间较长的意识混沌、易激惹性、抽搐活动、局灶性神经异常或头围增加的患者，应考虑神经系统并发症(例如，硬膜下积脓、脑血管血栓形成、脑室扩大、脑脓肿)，可能需要进行神经影像学检查。
发热持续时间：开始充分的治疗后，发热持续时间通常为4-6日。大约13%患者的发热会持续5日以上；大约16%的患者出现二次发热(例如，无发热至少24小时后再度发热)。
持续8日以上的发热和二次发热有很多原因，包括：
●治疗不充分
●医院感染(例如，静脉导管感染、泌尿道感染、病毒感染)；医院感染更常引起继发性发热而非持续性发热
●停用地塞米松
●出现化脓性并发症(心包炎、肺炎、关节炎、硬膜下积脓)
●药物热(排除性诊断)
对于存在持续性发热或二次发热的患者，应仔细医院内并发症，并根据个体情况考虑是否需要重复脑脊液评估。许多患者长期发热的具体原因不明确。对于病情日渐改善、但经仔细评估后仍有不明原因性发热的患者，其长期发热的原因被认为是患者个体对感染的宿主反应。
重复脑脊液分析：对于虽经24-36小时恰当抗菌治疗后临床治疗反应仍然较差的患者，推荐再次进行脑脊液检查。这对于耐头孢菌素肺炎球菌脑膜炎患儿及使用了地塞米松治疗的肺炎球菌脑膜炎患儿尤其如此，因为地塞米松可能会干扰临床医生评估临床疗效(例如，发热缓解程度)的能力。
如上所述，持续或反复发热的患儿可能也需要重复脑脊液检查。
此外，在治疗革兰阴性杆菌脑膜炎2-3日后有必要复查脑脊液，以确定适当的疗程。
重复脑脊液培养应无菌。如果再次脑脊液检查时革兰染色可见病原体或从脑脊液培养中分离出了病原体，则需要延长疗程。如果在标准疗程结束时脑脊液检查显示中性粒细胞比例大于30%、脑脊液葡萄糖小于20mg/dL或脑脊液葡萄糖与血糖之比小于20%，也需延长疗程。
神经影像学检查：
在以下情况中，可能需要在急性细菌性脑膜炎的治疗过程中进行神经影像学检查[采用CT或磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)]。
●局灶性神经系统体征、头围增大，或持续时间较长的意识混沌、易激惹或抽搐(开始治疗后72小时)
●进行恰当的抗生素治疗后，脑脊液培养仍持续阳性
●完成标准疗程时，脑脊液中性粒细胞持续升高(超过30%-40%)
●复发性脑膜炎(以评估鼻腔通道或耳部与脑膜之间是否可能存在交通)；据报道，冠状位头颅断层(2mm)CT对于显示复发性脑膜炎患儿的解剖异常是一种相对容易的无创性方法
另外，推荐在治疗过程中的某个时候对革兰阴性脑膜炎婴儿进行神经影像学检查，以发现脑积水或其他脑膜炎并发症。这对于枸橼酸杆菌属或阪崎肠杆菌(又称克罗诺杆菌)脑膜炎的婴儿患者尤其如此。
预后
美国1月龄以上儿童脑膜炎的病死率为0-15%，具体取决于感染病原体和进行调查的时间。在-年美国例细菌性脑膜炎患儿中，死亡率为4.2%。
一份meta分析纳入了针对-年间例儿童的前瞻性登记队列研究，分析发现发达国家患儿的死亡率为4.8%，发展中国家为8.1%。发达国家患儿的死亡率因病原体不同而异，从B型流感嗜血杆菌的3.8%，到脑膜炎奈瑟菌的7.5%，到肺炎链球菌的15.3%不等。更为近期的多中心肺炎球菌脑膜炎监测研究(-年)显示，美国肺炎球菌脑膜炎患者的死亡率为7.7%。
预后因素：
如下文所述，与儿童细菌性脑膜炎结局相关的因素包括：入院时的意识水平、病原体、持续性或并发性抽搐、脑脊液葡萄糖浓度低、脑脊液无菌状态延迟及营养情况。
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