细菌性脑膜炎是一种可能危及生命的中枢神经系统疾病，早期确诊并启动抗生素治疗可以有效改善患者的预后。然而，并不是所有的脑膜炎病例都很容易识别，并且意外的并发症可能会影响患者的治疗过程。本文介绍了一例侵袭性肺炎球菌脑膜炎病例，其初始表现并不典型，导致经治医生在诊治中走进了误区。借此病例，提醒大家早期诊治和并发症识别管理的重要性。
急性细菌性脑膜炎是一种累及软脑膜、蛛网膜和蛛网膜下腔的中枢神经系统感染，医院环境中均可见，并且可能致命。肺炎链球菌是大多数成年细菌性脑膜炎患者的致病菌。立即确诊和开始抗生素治疗是改善患者预后的关键。
病例回顾病史及辅助检查65岁男性，既往体健，由于意识水平改变而就诊。入院前几天，患者的右耳曾出现疼痛。急诊查体中，患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）为7分，并伴有发热，体温39℃，颈项强直、Kernig征和Brudzinski征均为阴性，并且无局灶性神经系统缺陷。
实验室检查中，患者血清C反应蛋白水平＞mg/L，白细胞计数正常，并有显著的代谢性酸中毒，pH=7.2，乳酸4.4mmol/L。头部CT扫描显示，患者右侧乳突气房内可见液体（图1A），颅内有气体形成（图1B、图1C）。
图1患者的头部CT扫描结果
A：右侧乳突气房内可见积液（黑色箭头）
B、C：颅内可见气体影（白色箭头），侧脑室角扩大
患者立即接受了腰椎穿刺检查，随后在入院后35分钟内启动了静脉头孢曲松（2g）、万古霉素（1g）和阿昔洛韦（mg）治疗。
脑脊液分析结果回报显示白细胞1/μL（多核为主），乳酸16.6mmol/L，蛋白质7mg/L，葡萄糖＜0.11mmol/L，与急性细菌性脑膜炎一致。后续革兰氏染色显示革兰阳性双球菌（图2），通过聚合酶链反应证实为肺炎链球菌。
图2亮视野显微镜下脑脊液革兰氏染色后可见革兰阳性双球菌（箭头所示；放大倍率×）
诊治过程基于上述临床和辅助检查结果，患者的治疗被更改为头孢曲松和地塞米松由于患者的影像学检查提示乳突气房的持续性感染，因此患者接受了乳突切除术治疗。
经过3天的治疗后，虽然患者急性期蛋白和白细胞数都有所减少，血液动力学、呼吸和代谢也比较稳定，但在停止镇静后，患者仍然处于深度昏迷状态，GCS为4～5分。
入院后第3天，经治医生观察到左肩部离散的间歇性肌阵挛丛集发作，接着出现左侧偏瘫，但MRI并未检出任何结构性脑损伤。经治医生给予患者咪达唑仑重复团注抗惊厥治疗，由于癫痫持续状态一直存在，后加入左乙拉西坦4g/d。连续静脉注射咪达唑仑最终控制了癫痫发作，发作后脑电图显示θ-δ范围背景活动普遍较慢，右侧额颞部局灶性连续活动缓慢，并伴有重复尖波。
入院第7天，复查头部CT显示广泛脑水肿，无脑疝迹象，侧脑室持续扩大，有鉴于此，经治医生为其放置脑室外引流。当时患者的神经功能并未出现显著改善，不过在接下来的一周内，患者的病情开始改善，意识逐渐恢复。由于咽反射和吞咽功能仍然严重受损，因此进行了气管切开术和经皮内镜下胃造瘘术。当患者转入神经康复部门时，他的GCS为10分，左侧偏瘫已经消失。
病例启示任何治疗的延迟都会导致预后显著恶化，因此遇到怀疑细菌性脑膜炎的患者，治疗中最重要的因素便是从入院到给予足够抗生素治疗之间的时间。其他不利预后因素还包括高龄、低GCS、颅神经麻痹、血培养阳性、入院时脑脊液白细胞数＜/μL、蛋白质浓度较高。
然而，有关脑膜炎患者癫痫持续状态等并发症的发生率和临床影响的研究并不多。既往有回顾性研究报道，细菌性脑膜炎患者CT上出现脑积水征象，是成人患者的一种罕见的并发症。
误区1：脑膜体征很可靠？对于社区获得性急性细菌性脑膜炎患者，经典的发热、颈项强直和精神状态改变三联征出现率较低，并且缺乏特异临床体征的情况也并不少见。有研究显示，只有41%的脑膜炎患者存在颈项强直，Kernig征和Brudzinski征并不能有效区分脑膜炎和非脑膜炎患者。因此，遇到像本例这样没有脑膜刺激征的患者，也绝不能过早排除脑膜炎的诊断。
虽然研究提示经典脑膜体征并不可靠，但其中的具体病理生理机制仍然不明。对此有3种可能的解释：
(1)诊断性体征的评估可能有错误；
(2)诊断性体征观察者间的信度较差；
(3)脑膜体征可能确实是一种比较差的诊断工具。
因此，临床医生在做出其他辅助检查和腰椎穿刺的决定时，不应仅仅依赖于这些脑膜体征的存在与否。由于缺乏更好的床旁测试，推荐遇到疑似脑膜炎患者时立即进行神经影像学检查和腰椎穿刺。
误区2：选择抗生素考虑耐药就行了？由于对青霉素耐药的肺炎球菌出现越来越频繁，因此最初的治疗应该包括广谱头孢菌素联合万古霉素。如果没有检测到耐药性，再转用经典的青霉素。此外，研究显示，在使用抗生素之前或同时使用地塞米松，可使肺炎球菌性脑膜炎的死亡率降低6%。
有研究显示，与脑膜炎球菌性脑膜炎相比，肺炎球菌性脑膜炎患者出现痫性发作及导致不良预后的可能性要更高，并与死亡率增加有关。本例患者的病原培养结果显示对青霉素敏感，但由于头孢曲松治疗的致痫潜力比青霉素更低，因此继续使用了头孢曲松。
过去几十年来，随着多重耐药细菌的发展，抗生素治疗的选择变得越来越具有挑战性，导致人们可选择的治疗十分有限。因此，在选择抗生素时，应根据药物在受累器官系统中的生物利用度情况，以及疑似或确定病原体的易感性来判断。
总体而言，抗生素相关痫性发作的影响和日益有限的治疗选择，使得医生也需要权衡抗生素治疗不足和癫痫发作或癫痫持续状态后遗症之间的平衡。
误区3：痫性发作和癫痫持续状态并不常见？非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）存在与否的判断是一大挑战。目前关于脑膜炎患者的脑电图监测研究仍然甚少，由于NCSE的临床线索可能并不明显或不连贯，需要依赖脑电图诊断，因此，感染性脑膜炎患者中的痫性发作发病率可能被广泛低估了。
由于脑积水和癫痫持续状态等并发症还可能引起继发性脑损伤，因此提高对这些并发症的认识，并且及时识别、立即治疗，对于改善患者的预后而言是至关重要的。
另外，对于本例患者，左侧偏瘫是否是发作后现象所致目前仍不清楚。不过，基于患者的临床、实验室和影像学检查的结果，以及随后患者的偏瘫完全恢复，结构性脑损伤等原因导致的偏瘫似乎不太可能。
小结快速诊断和治疗是改善肺炎球菌性脑膜炎患者预后的关键。然而，由于目前仍然缺乏可靠的诊断性症状和体征，因此疾病的诊治仍然颇具挑战性。脑膜炎患者的癫痫发作率可能并不低，并且可能引起继发性脑损伤，因此正确的识别与治疗同样很重要。
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