公布上一期病例挑战结果：
病例1
男性，62岁，咳嗽，咳痰1月余。
曲霉菌球
病例2
女性，57岁，舌癌放、化疗后，轻度发热。
就诊时图像
7周后
8周后
12周
血管侵袭型曲霉菌病
病例3
男性，53岁，糖尿病。
气道侵袭性曲霉菌病
病例4
男性，51岁，长期的哮喘病史，近6个月胸闷伴加重性呼吸困难，常规血液检查嗜酸性粒细胞增多。
过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）
☆病例精析☆
肺曲霉菌病
病变的病理与影像可分为三类：
1、曲霉菌球：是一个圆形霉菌菌丝与细胞碎屑构成的团块，位于先前就存在的肺空洞或扩张的支气管内，最常见的原发病为结核与结节病。
2、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）：几乎仅见于哮喘病人，多认为与I型与III型过敏反应有关，吸入的曲霉菌孢子，倾向于在哮喘病人近侧气道内发芽增生，生成的菌丝可诱发产生粘液与额外的粘膜损伤，最终造成支气管扩张。
3、侵袭性曲霉菌病（再分为血管侵袭型、气道侵袭型、半侵袭型）
1、曲霉菌球
组织学上，霉菌几乎总是只在空洞腔内检出，但覆于空洞壁内的上皮常见局灶性溃疡，可能是霉菌分泌毒素引起的，空洞壁内的支气管常有明显增生，而溃疡造成这些血管出血，形成主要的临床咳血表现。
特征性的影像表现为肿块与洞壁间可见新月形的气体，在病人变换体位时，常可见霉菌球改变位置。
2、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）
病理上，肺段与近侧亚段支气管膨大粘液性扩张，粘液内含有大量嗜酸细胞与散在断落的霉菌菌丝。扩张支气管远侧的细支气管也可有扩张，腔内充满粘液，或上皮消失，代之以肉芽肿性炎症浸润，管腔内充满坏死的碎屑（支气管中心性肉芽肿病）。相邻肺实质内可见片状分布的肺泡腔内嗜酸细胞渗出（嗜酸细胞性肺炎）。
最常见的影像表现为支气管扩张及黏液栓塞形成，主要累及肺上叶段及亚段的中心区域，HRCT支气管曲张样或囊状扩张，其它表现包括小叶中心结节（代表充满粘液或坏死组织碎屑的细支气管），近25%的病人黏液栓为高密度，可能是因为栓内含有钙盐。
3、血管侵袭性肺曲霉菌病
血管侵袭型肺曲霉菌病：最常见于严重营养不良的病人，易感者包括白血病、骨髓与器官移植和使用皮质激素及其他免疫抑制剂的病。
大体病理上，结节的周围常有出血和/或肺实变形成的环围绕，特征性组织学表现包括肺实质凝固性坏死与坏死内的大量菌丝浸润，依病人炎症反应程度不同，坏死与存活的肺组织间结合部有不同程度的中性粒细胞浸润，中心粒细胞释放的酶可造成坏死组织与相邻肺的分离，形成空洞内的坏死组织块。
下图：一块坏死肺构成的边界清楚的结节，与相邻存活肺组织分离，本例病变的新月形间隙内，出血占据了部分空间。
在上面第二个病例中，我们看到病变是霉菌在从原始感染灶向肺内蔓延的过程中分泌毒素引起损伤，最终形成空洞及其内的组织块。开始由边界模糊的肺实变围成的环，随着病情的进展坏死组织与相邻存活的肺组织分离，边界清楚。近50%的病例结节发展为空洞，表现为新月形空气间隙包绕圆形、偏心性阴影（坏死组织块或“肺球”）。
高分辨CT特征性的表现还包括磨玻璃样晕围绕结节，病理上肺坏死灶周围环绕着存活但有出血的肺实质。
影像的另一特征为以胸膜为基底的楔形肺实变，主要与肺叶内出血和/或真性肺梗死相关。
肺曲霉菌病从发生到治疗的演变过程
4、气道侵袭型肺曲霉菌病
组织特点为坏死与中性粒细胞的浸润，病变以小支气管及细支气管为中心，可见受累气道旁肺实质内肺动脉侵入，可造成相邻肺实质内的出血。
下图为曲霉菌浸润气道壁。
最常见的影像表现包括一侧或双侧肺的片状实变影，HRCT显示小叶中心结节与分支状线样影（树芽征），以及片状实变区，常位于支气管周围分布，组织学上，代表坏死性支气管炎与细支气管炎的病灶，可见曲霉菌浸润气道壁与紧邻的肺实质。
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