鲍曼不动杆菌流行病学、耐药状况及主要耐药机制
鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。根据年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散[5-6]。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等[7]。鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和/或真菌的感染[8]。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高[9]，但目前缺乏其归因病死率的大规模临床研究。
鲍医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等[7]。鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸机相关肺炎（VAP）重要的致病菌。年CHINET监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离革兰阴性菌的19.4%，其中鲍曼不动杆菌占17.5%；位居脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的第一位，分离率为7.2%；占血流感染革兰阴性菌的3.9%；伤口脓液分离革兰阴性菌的7.2%；尿液分离革兰阴性菌的2.7%。不动杆菌占腹腔感染分离菌的4.2%[10]。
鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎（CAP）主要见于澳洲和亚洲的新加波及香港、台湾等国家和地区[11]。国外也有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜炎、皮肤软组织感染的个例报道[11]，目前我国大陆未见报道。
鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。国外研究发现多黏菌素E的敏感性最高[12]；我国缺乏多黏菌素E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低，为10.8%[5]，其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。年中国CHINET监测数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素为31.2%，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌医院差异，临床医生应了医院耐药监测结果。
鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有[1]：（1）产生抗菌药物灭活酶：①β-内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β-内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；（2）药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；armA等16SrRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药；（3）药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。
三、感染病原学诊断
鲍曼不动杆菌是条件致病菌，医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植[7]。临床采集各类标本时应当尽可能避免污染。（1）在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染。血培养应当严格按照规范进行。（2）采集痰标本时，应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样，尽量提高痰标本质量。临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。（3）对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤正常菌群污染，甚至出现多种细菌并存的培养结果，病变部位取样应注意采用不同的方法：①浅表、开放性脓包和创口感染：清创后，使用拭子在创口涂抹即可；②蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低；③复杂性皮肤软组织感染：用组织活检、穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养。
鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其它非发酵菌区别。需要注意的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌。
根据DNA杂交技术，不动杆菌分为25个DNA同源群（或基因型）[14]。但临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法[15-18]。目前，临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统（如API20NE、Vitek2、Phoenix和MicroScanWalkAway等）鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体，医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。因此，目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似。
根据美国临床标准化委员会CLSI规定[19]，不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法。对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考。对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验，如琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用，但该方法较为繁琐；也可采用K-B法，将待测药敏纸片放置相邻、距离合适的位置，次日观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大；或用Etest法，把Etest条在合适的位置交叉叠放，可粗略观察药物间是否有协同作用。联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多黏菌素E为基础的联合。
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