胸外医生看肺气肿之一气胸气胸我真懂
为何笔者会大言不惭说“气胸气胸我真懂”，下图为证，起码接下来笔者的文字要靠谱多了！
图1：啥也不说了，都懂
言归正传！
胸外科与呼吸内科有着天然的联系。相辅相成，相爱相杀值班的时候，半夜三更好梦正酣，好梦每每无法上演结局就是因为呼吸内科老总的电话。内容大致总结下：一个字，快！两个字，气胸！三个字，放管子！连成一句话，气胸快放管子。好吧，医院的规定，我总是以最快的速度披衣下床，电梯上楼，看片定位，放管排气。只是，再躺下的时候觉是能接着睡，梦不能接着做。遗憾啊！只是，当头发渐少腰围渐宽，终于不再需要在一线值班的时候，才发现已经恍恍乎大叔了。无奈啊！只是，当面对整月整月不上课的神兽，才发现值班的忙碌实在是清静。怀念啊！花无百日红，人不再少年！言再归正传！
吐槽那么多，实际上呼吸内科还是照顾我们胸外科医生的，年轻人的气胸穿刺细管引流都自己解决了，而严重肺气肿的病人发生气胸，往往年龄大症状重病情急，用粗管闭式引流，引流可靠，改善显著，确实外科医生放管子是首选。肺气肿总体上算是一个内科疾病。《外科学》教材只有气胸章节而没有肺气肿章节，可为佐证。老百姓心里面大体也是这样认识的，最直接的表现是，有了肺气肿第一时间想的是药物控制而不是手术处理，不像是面对肺癌，第一时间想到的是能不能手术。所以，早期的肺气肿患者基本上不会由胸外科医生来跟进。胸外科医生与内科肺气肿发生交集，往往要面对的是严重肺气肿病人，又往往是发生在会诊的时候。笔者的体会，急会诊的时候往往是要处理气胸的问题，而普通会诊的时候往往是要处理气喘的问题。图2：无症状不外科
急会诊与普通会诊，虽然都是肺气肿的底子，但实际上治疗的需要却是不同的。一个是气胸问题，这是眼前的急问题。另一个是气喘问题，这是长期存在的慢问题。外科介入是否确定一定可以改善症状，是否能可靠地控制外科风险？两者的处理有交集，但不完全是一回事情。以往笔者的治疗策略，气胸问题必须要解决，治疗措施“必求有功”，否则病人怎么出院呢？而气喘问题的外科处理则要充分评估风险。笔者认为外科处理气喘问题的决策底线是：处理之后病人的状况即使不能显著改善但绝不能比手术前还要差，此为“但求无过”。反过来，只要有把握但求无过，就可以积极实施外科处理。Stop！等等，等等！这是好问题。大部分情况下确实是可以的。但最好是：肺要能复张得好----肺复张好，更易于与胸壁形成粘连，从而消除气胸。
支持治疗要跟得上----营养要跟上，感染要预防，破口才能长。
要有耐心----愈合需要时间，通常要按周来算。其实这往往最煎熬人的。
当然，医生也不会在干等，当肺复张良好的时候，可以主动实施药物粘连术，促进粘连形成，也预防复发。实施药物粘连术，笔者手头有几大神器。见下图。图3：常用的胸腔粘连剂
笔者常用沙培林或安尔碘。安尔碘效果不错，便宜的同时兼具消毒效果，有刺激，不过大部分病人也都能耐受。沙培林的效果也不错，刺激性更小，只是价格更贵一些。滑石粉的效果是最为确切牢靠的，但也因为粘连效果坚如磐石，一旦使用滑石粉后外科医生确实就没有再对患者实施手术的冲动了。粘连能解决气胸的问题，但是不能解决气喘的问题，不但不能解决气喘，还会给外科医生采用外科手段处理气喘问题人为制造了障碍。所以，在决定对重度肺气肿的患者实施粘连治疗的时候，一定要明确患者的身体状态和治疗诉求：患者是不是真的不能耐受手术，患者是不是仅仅只想解决眼前的气胸问题，还是也想解决气喘的问题？应该明确让患方知晓两者处理是可以不同的，然后，才能最终实施粘连手术。为什么这么强调对肺气肿合并气胸的患者实施粘连要慎重？答案简单啊，胸外科医生是真的怕遇到严重肺气肿患者的胸腔粘连。广泛粘连的存在会给后续的外科操作造成显著障碍，也会影响手术后康复。打个比方，神兽在家隔离得昏天黑地，找了两张作业纸涂了胶水粘起来，第二天眼泪婆娑地让帮忙把两张纸分开，觉得是努力保证不把纸撕破容易还是努力和颜悦色让神兽重做一遍作业更容易呢？道理是一样的。描绘一下胸外科医生给重度肺气肿患者实施外科手术的场景：手术一开始外科医生会先打孔观察胸腔状况，捅破胸膜的那一瞬间，术者如履薄冰，小心翼翼，一旦听到“噗嗤”进气的声音，说明没有粘连，顿时如释重负，心旷神怡，情如中彩。反之，必定摇头连连，满目萧然，感极而悲者矣！个中苦楚胸外科医生都懂。重度肺气肿如果胸腔内广泛粘连，手术还没有切入正题，热情就已经消耗在分离粘连的漫漫长路上。切除完成之后，慢慢修补漏气的肺创面又要在受伤的心灵补上一刀。这种状况真的是主刀医生的噩梦，当然更是手术一助和二助的噩梦。所以，当与严重肺气肿合并气胸的患者商谈胸腔粘连术的时候，要充分知晓患者的治疗需求，确认患者真的明白药物粘连术的好处与局限而仍坚持，方才实施药物粘连术。说胸外科医生怕遇到合并广泛粘连的重度肺气肿患者，不是指胸外科医生会退缩，----实际上胸外科医生如果愿意给重度肺气肿手术患者实施手术已经充分说明他们对患者真的很担当，这么说是指粘连-分离-撕裂-漏气等等会带来一系列连锁后果，直接影响患者手术的恢复。严重肺气肿的经典外科手术是肺减容术，如果有兴趣查查肺减容术的收费标准，会发现已经超过了肺癌根治术----收费的差异直接体现了重度肺气肿手术的总体难度。既然粘连这么麻烦后续并发症也多，手术风险更大甚至可能得不偿失，那就把粘连的病人甄别出来，尽量不要对有明显粘连的重度肺气肿病人实施手术？这是自然而然的思路。但再进一步来想想，为什么胸外科医生知道难易轻重，还常常会经历那些痛苦呢？因为实际上术前判断患者的粘连程度并不容易。好的，如果我们不能准确判断所有患者的粘连程度，能否准确判断一部分患者的粘连程度呢？回答是可以的。回到了我们的主题：气胸。实际上，对于不打算接受外科手术严重肺气肿者，其合并的气胸是医者要处理的敌人，而对于决定接受外科手术的严重肺气肿者，其合并的气胸则是医者天然的盟友。因为气胸固然造成了医疗问题，但同时也给予医生准确判断粘连程度的机会：是完全没有粘连，少量条索粘连，还是广泛粘连？是胸顶粘连，侧胸壁粘连，还是膈肌粘连？在有气胸的情况下，做一个胸部CT平扫，这些问题都迎刃而解。比如下图的患者：图4：CT可以准确地评判气胸者的胸腔粘连状况
没有粘连虽然并非万事大吉而只是万里长征的第一步，但绝对是关键性的一步。当然，万里长征还有后几步。重度肺气肿患者的肺质地非常差，有的甚至如发霉糟烂的布一样，在这样的田地动土，接下来还需要考虑别的问题。第一，如何预防手术切缘的漏气？第二，病人手术后能不能顺利拔除气管插管？第一个问题：如何预防手术切缘的漏气？这个历史上曾经的大问题现在其实不算大问题了。外科技术的发展使我们有神器应对：各种垫片材料可以有效预防切缘漏气。但是需要提醒，手术切口不必太小，切割缝合器进出切口及开合容易，可以有效避免肺组织撕裂，这才是此类手术的重点。图5：胸外科常用的垫片
第二个问题，病人手术后能不能顺利拔除气管插管？手术后如果患者需要带气管插管接呼吸机回到ICU，继续正压通气，那么切缘有可能在正压通气的时候出现漏气，而如果在手术结束的时候切缘已经有小的漏气，在正压通气的情况下漏气会更加明显，漏气明显则影响通气而不易拔除气管插管，接下来就恶性循环了。所以，手术后尽早拔除气管插管是很重要的。笔者对这个问题的解决思路是，以其琢磨手术后拔除气管插管的问题，何不手术麻醉干脆就采用非插管的方式？麻醉过程不插管，自然也就没有拔管的问题。重度肺气肿患者的肺功能往往不好，这个思路可以吗？重度肺气肿患者的肺功能自然是不好的，发生了气胸呼吸困难也还会进一步下降，但是如果在这种情况下，病人接受了闭式引流鼻导管吸着氧，就能状态稳定地住在病房里面，那不也相当于模拟了麻醉后自主呼吸的状态吗？而自主呼吸麻醉中还可以调整给氧量，还可以用喉罩进行通气辅助，所以对于此类患者，非插管麻醉通常是可以耐受的。所以重度肺气肿的患者发生气胸，是急事，但不全是坏事，它以极限测压的方式，让外科医生准确评判了手术的可能性，打的都是有准备的仗，而且，如果最后能决定去打，胜率一定很高。所以笔者最愿意选择手术的重度肺气肿病例就是此类有气胸的患者。小结一下重度肺气肿病例发生气胸带来的好的方面：术前评估有无粘连及程度
对肺压缩的耐受
确定麻醉方式
效果预期可以很好解决气胸
很少需要气管插管
气喘起码不会恶化
有说有练，最后说说这种策略下的实战效果吧。病例1患者男性，70岁，因“反复上腹胀痛3年，加重2周”内科入院。入院后完善相关检查：动脉血气：氧分压:79.4mmHg，标准碳酸氢根浓度:25.6mmol/L。胸片报告：左侧气胸，左肺压缩约60%，双上肺多发肺大疱。急会诊施行胸腔闭式引流术，并予对症支持治疗。处理后患者上腹胀痛症状前缓解，但仍明显气促，胸腔闭式引流期间胸管也持续有气体溢出，再请胸外科会诊后，建议转胸外科行胸腔镜手术治疗。
下图是患者手术前的CT，可以看到双侧肺的肺气肿，左侧气胸，而左肺与胸壁没有明显粘连。
图6：CT可以准确地评判气胸者的胸腔粘连状况患者在年8月1日接受了胸腔镜微创手术，切除了左上肺的部分肺组织。接下来的下图是手术当天的床边胸片，可见左侧肺复张得还不错，胸管也没有漏气。图7：术后当天的床边胸片所见于是我们在手术第2天，也就是8月3日的上午拔除了胸管。下图是在下午复查的胸片，可见拔除胸管后肺复张得不错。继续观察一晚，也让病人家属有一个从容办理出院的时间，8月4日病人出院。从手术到出院，3天时间。图8：术后第2天拔管后的胸片所见
病例2
这个病例实际上在此前的