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医院感染诊断标准
刘荣辉
医院感染防控的最终医院感染的发生，医院感染监测不仅有助于明确感染高危人群和因素，而且可以评估感染防控的效果和水平。医院感染监测数据客观且具有可比性，因此建立科医院感染诊断标准很重要。我国自年发布《医院感染诊断标准（试行）》以来，至今没有更新。医院感染监测数据与其它国家、地区和医疗机构，以及不同场所和部门的监测数据具有可比性，从今天开始，我们将陆续介绍美国疾病控制中心（CentersforDiseaseControl,CDC）/美国国立医疗保健安全协作网（NationalHealthcareSafetyNetwork,NHSN）年更新发布的《医院感染监测定义和特定感染类型的标准》。今天介绍的是VAP定义与诊断标准。
呼吸机相关肺炎（VAP）定义与诊断标准
一、定义
1、装置相关感染(device-associatedinfection,DAI)
患者在使用某种装置期间或在停止使用某种装置（如呼吸机、导尿管、血管导管等）48h内出现的与该装置相关的感染，如果停止使用相关装置时间超过48h后出现的相关感染，应有证据表明感染与该装置使用相关，但没有最短装置使用时间要求。
2、医疗保健相关肺炎（healthcare-associatedpneumonia,HAP）
指具有如下至少一个危险因素的患者发生的肺炎，这些危险因素包括：（1）过去90天曾经住院2天以上；（2）过去90天在疗养院或其它类似机构居住；（3）过去30天一直在接受抗菌药物或化疗等门诊静脉治疗；（4）过去30天一直在家接受伤口护理；（5）过去30天一直在接受门诊或透析治疗；（6）有一个家庭成员带有多重耐药菌病原体。
3、呼吸机(ventilator)
通过气管切开插管或气管插管等人工气道持续地辅助呼吸的设备。
4、呼吸机相关肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)
建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。
二、诊断标准
美国CDC将肺炎分为：依据临床表现诊断的肺炎（PNU1）、有常规细菌（或丝状真菌）和其它病原体感染证据的肺炎（PNU2）和免疫功能低下患者的肺炎（PNU3）。
（一）依据临床表现诊断的肺炎（Clinicallydefinedpneumonia,PNU1）
标准一：必须同时符合下列放射学检查、症状或体征：
1.放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一：
（1）新的或进展的且持续的浸润。
（2）肺实变。
（3）空洞形成。
注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变也可以接受。
2.症状或体征：且至少有（1）中的一项加上（2）中的两项：
（1）无其他原因的发热（＞38℃）；白细胞减少（＜4,WBC/mm3）或白细胞增加（≧12,WBC/mm3）；≧70岁的老人，无其他原因的突然神志改变。
（2）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；新出现或进展的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促；湿罗音或支气管呼吸音；气体交换障碍（如O2饱和度下降[如PaO2/FiO2≦],需氧量增加，或机械通气量需求增加）。
标准二：年龄≦1岁的婴儿，必须同时符合下列放射学检查、症状或体征：
1.放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一：
（1）新的或进展的且持续的浸润。
（2）肺实变。
（3）空洞形成。
（4）肺泡扩大。
注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变也可以接受。
2.症状或体征：且有气体交换障碍（如O2饱和度下降[氧饱和度﹤94%]或需氧量增加，机械通气需求增加）以及至少有以下任三项：
（1）无其它原因的体温不稳定。
（2）白细胞减少（﹤4,WBC/mm3）或白细胞增多（≧15,WBC/mm3）并核左移（≧10%核聚集/核融合）。
（3）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加。
（4）呼吸暂停、呼吸急促、鼻翼煽动并肋间凹陷征或呼吸有鼾声。
（5）喘鸣，湿罗音或水泡音。
（6）咳嗽。
（7）心动过缓（﹤跳/分）或心动过速（﹥跳/分）。
标准三：1岁以上，≦12岁患儿，必须同时符合下列放射学检查、症状或体征：
1.放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一：
（1）新的或进展的且持续的浸润。
（2）肺实变。
（3）空洞形成。
注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变也可以接受。
2.症状或体征：且至少有下列情况任三项：
（1）发热（﹥38.4℃）或低体温（﹤36.5℃）无其他原因解释。
（2）白细胞减少（﹤4,WBC/mm3）或白细胞增多（≧15,WBC/mm3）.
（3）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加。
（4）新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促。
（5）湿罗音或支气管呼吸音。
（6）气体交换障碍（如O2饱和度下降[如血氧饱和度﹤94%]，需氧量增加，或机械通气量需求增加）。
（二）有常规细菌或丝状真菌以及特异的实验室检查证据的肺炎（PNU2）
该类肺炎的诊断必须同时符合下列放射学检查、症状或体征：
1.放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一：
（1）新的或进展的且持续的浸润。
（2）肺实变。
（3）空洞形成。
（4）≦1岁的婴儿出现肺泡扩大。
注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变也可以接受。
2.症状或体征：且至少有（1）的任一项加上（2）的任一项：
（1）无其他原因的发热（＞38℃）；白细胞减少（＜4,WBC/mm3）或白细胞增加（≧12,WBC/mm3）；≧70岁的老人，无其他原因的突然神志改变。
（2）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；新出现或恶化的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促；湿罗音或支气管呼吸音；气体交换障碍（如O2饱和度下降[如PaO2/FiO2≤],需氧量增加，或机械通气量需求增加）。
3.实验室检查：且至少有下列任一项：
（1）与其它感染来源无关的血培养阳性。
（2）胸膜腔积液培养阳性。
（3）从极少污染的下呼吸道采集的标本(如支气管肺泡灌洗BAL或防污染毛刷)定量培养阳性（见表中的阈值）。
（4）以支气管肺泡灌洗术获得的标本，在直接镜检下发现（如革兰染色）≧5%的细胞含有细胞内细菌。
（5）病理组织学检查发现至少以下肺炎证据之一：①坏死形成或融合病变中心有密集的外周血多形核细胞（PMN）聚集在细支气管和肺泡；②肺实质定量培养阳性；③肺实质被真菌菌丝或假菌丝入侵的证据。
（三）有病毒、军团菌、衣原体、支原体和其他不常见病原体以及特异实验室证据的肺炎（PNU2）
必须同时符合下列放射学检查、症状或体征：
1.放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一：
（1）新的或进展的且持续的浸润。
（2）肺实变。
（3）空洞形成。
（4）≦1岁的婴儿出现肺泡扩大。
注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变也可以接受。
2.症状或体征：且至少有（1）的任一项加上（2）的任一项：
（1）无其他原因的发热（＞38℃）；白细胞减少（＜4,WBC/mm3）或白细胞增加（≧12,WBC/mm3）；≧70岁的老人，无其他原因的突然神志改变。
（2）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；新出现或恶化的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促；湿罗音或支气管呼吸音；气体交换障碍（如O2饱和度下降[如PaO2/FiO2≤],需氧量增加，或机械通气量需求增加）。
3.实验室检查：
（1）呼吸道分泌物中病毒或衣原体培养阳性。
（2）呼吸道分泌物中检测到病毒抗原或抗体[如采取酶免疫分析（EIA）、膜抗原荧光抗体染色（FAMA）、载玻片培养法（Sheelvialassay）、聚合酶链反应（PCR）等方法]。
（3）两次血清病原体抗体IgG水平呈4倍升高（如流感病毒、衣原体）。
（4）衣原体或支原体PCR阳性。
（5）衣原体的MICRO-IF（微量免疫荧光）测试阳性。
（6）呼吸道分泌物或组织军团菌培养阳性或MICRO-IF（微量免疫荧光）检测阳性。
（7）放射免疫（RIA）或酶免疫分析（EIA）法检测到尿中嗜肺军团菌１型血清抗原。
（8）用间接免疫荧光抗体（IFA）法检测急性和恢复期双份血清中嗜肺军团菌１型血清抗体滴度４倍升高达≧1:。
（四）免疫抑制患者的肺炎（PNU3）
必须同时符合下列放射学检查、症状或体征：
1.放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一：
（1）新的或进展的且持续的浸润。
（2）肺实变。
（3）空洞形成。
（4）≦1岁的婴儿出现肺泡扩大。
注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变也可以接受。
2.症状或体征：且至少有下列任一项：
（1）无其他原因的发热（＞38℃）。
（2）≧70岁的老人，无其他原因的突然神志改变。
（3）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加。
（4）新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促。
（5）湿罗音或支气管呼吸音。
（6）气体交换障碍（如O2饱和度下降[如PaO2/FiO2≦]，需氧量增加，或机械通气量需求增加）。
（7）咯血。
（8）胸膜炎的胸痛。
3.实验室检查：
（1）念珠菌血和痰培养均阳性。
（2）从极少污染的下呼吸道采集的标本（如BAL或保护性毛刷方法采集）发现有真菌或伊氏肺孢子菌的证据，用以下检验方法之一：直接镜检或真菌培养阳性。
（3）符合PNU2中的其他实验室检查结果之一。
[注释]
1.通常对于没有使用机械通气的患者来说，根据症状、体征和单次明确的胸部X线表医院内肺炎，但是，对于具有肺部或心脏基础疾病（如间质性肺部疾病或充血性心衰）的患者来说，肺炎的诊断可能就特别困难。其他非感染性疾病（如由于失代偿充血性心衰引起的肺水肿）可能表现类似于肺炎。在这些较难诊断的病例中，需连续观察胸部X线表现以区别感染性的和非感染性的肺部病变。对于难诊断的病例，复习诊断当日、前3日和以后的2日、7日的X线表现将有助于明确诊断。肺炎的病变出现和进展可能很快，但是消失慢。肺炎的X线改变可以持续数周。因此，X线的迅速改善提示患者患的不是肺炎，而是非感染性病变，如肺不张或充血性心衰。
2.值得注意的是描述肺炎的X线表现有多种方式，如包括但不限于“气腔病变”，“病灶实变（阴影）”，“斑片状密度增高影”，尽管这些表现没有被放射学家特别描述为肺炎，在相关的临床情况下，这些不同的描述性字眼应该审慎考虑可能为肺炎的发现。
3.脓痰定义为来自肺、支气管或气管的分泌物内含中性粒细胞≥25/低倍视野和≤10鳞状上皮细胞/低倍视野（×），如果实验室以定性的方式发报告（如“许多白细胞”或“少量鳞状细胞”），必须确认其描述与浓痰的定义相符合。必须确认实验室的的报告方式，因为临床关于脓痰的文字描述是多变的。
4.单次脓痰或痰性状改变是无意义的，24小时以上的重复出现的痰（脓或性状改变）更能提示感染的发生，痰的改变指的是颜色、粘稠度，气味和量。
5.呼吸急促的定义，在成人，指的是每分钟呼吸频率大于25次；在孕周小于37周直至第40周出生的早产儿，指的是每分钟呼吸大于75次；对于小于2个月的婴儿，指的是每分钟呼吸大于60次；在2至12月大的婴儿，指的是每分钟呼吸大于50次；大于1岁的儿童，指的是每分钟呼吸大于30次。
6.湿罗音可能被描述为水泡音。
7.动脉氧饱和度测量=PaO2/FiO2。
8.血培养阳性及放射学提示有肺炎证据者，必须确认致病菌，特别是那些有侵入性操作如血管内导管或留置导尿管的患者，从一个免疫功能正常的患者血液中，培养出凝固酶阴性葡萄球菌、皮肤常见污染菌和酵母菌，通常不是肺炎的致病菌。
9.培养标本的阈值请参照表1-5。气管内抽吸物并不能排除污染，因此，气管内抽吸物检验结果不能套用表1-5的实验室诊断标准。
10.医院内出现经实验室确认的呼吸道合胞病毒、腺病毒或流感病毒所致的肺炎病例，医院感染的可能，临床医师可以根据类似临床体征和症状，判断后续的可疑病例为这些病原体引起的感染。
11.成人患病毒性或支原体肺炎时，通常痰极少或呈水样稀痰，虽然有时候出现粘液浓痰。婴儿患呼吸道合胞病毒或流感病毒引起的肺炎时，会产生大量痰。除了早产儿，患病毒性肺炎或支原体肺炎的患者即使放射学检查显示明显的浸润表现，临床上仍可能极少体征或症状。
12.患军团菌肺炎、支原体肺炎或病毒性肺炎的患者呼吸道分泌物染色中偶尔可以见到少量细菌。
13.免疫抑制患者包括：中性粒细胞减少（绝对值＜/mm3）白血病、淋巴瘤，HIV感染者CD4＜、脾切除术、早期器官移植术后者、使用细胞毒性药物者、或者接受大剂量皮质醇者（如＞40mg强的松、＞mg氢化可的松、＞32mg甲基强的松龙、＞6mg地塞米松、＞mg可的松）每天使用超过2周。
14.血液标本和痰标本的采集间隔时间不应超过48小时。
15.从深部咳嗽、诱导咳痰、抽吸或肺灌洗获得的标本进行的半定量或非定量的培养结果是可以接受的。如果有定量培养的结果，应参照包括这项特定实验室检查项目的判断流程。
[有关诊断的说明]
1.仅凭医生对肺炎的诊断不能作为医疗相关肺炎的诊断。
2.尽管制定了婴儿和儿童的特定诊断标准，但是其他肺炎的诊断标准也适合儿科患者。
3.呼吸机相关肺炎（如感染前48小时使用气管插管或气管切开进行辅助呼吸的肺炎患者，包括停机期），报告资料时应填报呼吸机相关肺炎。
4.进行患者肺炎评估时，很重要的是要将临床症状与心肌梗塞、肺栓塞、呼吸窘迫综合征、肺不张、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、透明膜病、支气管肺发育异常等进行辨别。而且评估插管患者时要与气管定植、上呼吸道感染（如支气管炎）和原先存在的肺炎区别。最后，应当认识到确定老人、婴儿和免疫缺陷患者的医疗相关肺炎很困难，因为这些患者的病情可能会掩盖和肺炎相关的典型症状和体征。老人、婴儿和免疫缺陷患者的医疗相关肺炎的诊断还应包括其他的特殊标准。
5.医疗相关肺炎的发生有以下特征：早发肺炎常发生在入院的前4天，常由卡他莫拉菌，流感嗜血杆菌和肺炎链球菌引起。晚发肺炎的病原体常是革兰阴性杆菌或葡萄球菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。病毒（如A型和B型流感和呼吸道合胞病毒）可医院内肺炎，但是酵母菌、真菌、军团菌和伊氏肺孢子菌常引起晚发肺炎。
6.由于粗暴的吸引操作（如在急诊室或手术室插管）引起的肺炎应考虑医疗相关肺炎，并且这种肺炎在入院时没有出现或没有插管，并符合特殊的诊断标准。
7.医疗相关肺炎的多次发作通常发生在住院日延长的重症患者中。当确定报告一个患者医疗相关肺炎多次发生时，应查找首次感染治愈的证据。只有病原体的增加或改变不能作为新感染的出现，要结合新出现的症状、体征和放射学证据或其他诊断性检查结果。
8.从正确采集痰标本中发现的革兰染色阳性细菌以及弹性蛋白纤维氢氧化钾阳性和/或真菌菌丝是感染病因的重要线索。然而，痰标本容易被气道定植菌污染，因此应小心解释痰培养结果。特别是染色发现真菌通常不是医疗相关肺炎的病因。
报告说明：
在主要部位肺炎内有特定部位分类的级别，即使患者符合多个特定部位的标准，只报告一个：
1.如果患者符合PNU1和PNU2，报告PNU2；
2.如果患者符合PNU2和PNU3，报告PNU3；
3.如果患者符合PNU1和PNU3，报告PNU3。
表用于肺炎诊断的标本培养标准
标本采集/技术
标准
肺实质*
经支气管镜获得的标本：
支气管肺泡灌洗B-BAL
防污染的支气管肺泡灌洗B-PBAL
防污染毛刷B-PSB
不经支气管镜获得的标本：
支气管肺泡灌洗NB-BAL
防污染毛刷NA-PSB
≧cfu/g组织
≧cfu/ml
≧cfu/ml
≧cfu/ml
≧cfu/ml
≧cfu/ml
*开胸肺活检和死亡后立即经胸廓或经支气管获得的标本。
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