肺部真菌感染很常见，但是肺部真菌感染的诊断和治疗在临床上都很困难。新型抗真菌制剂已可以应对这一问题。
传统和新型抗真菌制剂选择抗真菌制剂时，需权衡不同药物之间的优缺点以及患者疾病的临床表现和感染特点。
1多烯类药物（1）两性霉素B
多烯类抗真菌药物的原型是两性霉素B脱氧胆酸盐。毒性较大，但这类药物仍旧是重症真菌感染的首选。
包括：侵袭性曲霉菌病、部分全身念珠菌病和隐球菌病、重症组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病和毛霉菌病。
用药注意1.两性霉素B脱氧胆酸盐必须静脉使用，需密切随访肌酐、尿素氮（BUN）、血钾、血镁、全血细胞计数（CBC）和肝功能。
2.两性霉素B需缓慢静脉滴注，一般滴注时间要超过2-6小时，快速静滴会导致威胁生命的高钾血症和心律失常的出现。
（2）两性霉素脂质体
目前已问世的有两种，包括：两性霉素B脂质体、两性霉素B脂质体复合物和两性霉素B胆固醇硫酸钠复合物。
2三唑类抗真菌药物唑类抗真菌药物具有口服活性，包括：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。
（1）伊曲康唑
伊曲康唑有一个亲脂的尾端，可以增强抗真菌活性，如：曲霉菌株。
伊曲康唑能有效治疗部分曲霉菌感染、粘膜念珠菌感染、组织胞浆菌病、芽生菌病和球孢子菌病。
伊曲康唑有口服胶囊和口服溶液两种制剂。但是伊曲康唑与蛋白结合率极高，几乎无法渗透入脑脊液，因此不能用于治疗CNS感染。
用药注意1.口服制剂需要在有胃酸的环境中进行吸收，因此口服胶囊应与食物或酸性饮料同时服用。
2.需常规监测伊曲康唑血药浓度。对于肾功能受损的患者，不需要调整口服伊曲康唑剂量。伊曲康唑在肝脏进行代谢，对于严重肝功能受损患者应慎用。
3.应避免在使用伊曲康唑时，同时应用抑酸剂和质子泵抑制剂。伊曲康唑口服液应空腹时服用。
（2）伏立康唑
伏立康唑有静脉和口服制剂两种，目前广泛应用于治疗侵袭性曲霉菌病和其他真菌感染中。
用药注意1.伏立康唑药物代谢情况因人而异，因此需定期监测血药水平。
2.伏立康唑有光敏性，所以应用时应避免日光直射。
3.静脉伏立康唑制剂中含有环糊精，因此肾功能受损患者应慎用；口服伏立康唑制剂中没有环糊精，必要时可以替代静脉制剂应用。对于肝硬化患者，伏立康唑应慎用。
（3）泊沙康唑
泊沙康唑可以作为侵袭性真菌感染的有效预防性用药，包括：免疫缺陷患者的曲霉菌病和播散性念珠菌病；也可有效治疗HIV患者的口咽念珠菌病以及对于伏立康唑和伊曲康唑耐药的重症口咽念珠菌感染。
对于重症免疫缺陷患者，泊沙康唑作为二线用药有效治疗该难治性曲霉菌感染及球孢子菌病。其也可有效治疗毛霉菌病。
（4）氟康唑
氟康唑是一种低脂溶性药物，能有效治疗白色念珠菌。氟康唑常用于预防和治疗粘膜念珠菌病和侵袭性念珠菌病，对球孢子菌病和隐球菌病也有效。
对于肾功能不全的患者需调整剂量。当肌酐清除率50mL/min时，氟康唑剂量需减少至50%。接受血液透析患者在血透后需要给予全量。
3棘白菌素类这类药物通过抑制质膜上的β-1,3-D-葡聚糖合成酶、破坏真菌细胞壁来发挥作用。
（1）卡泊芬静
卡泊芬静对白色念珠菌有杀菌作用，对曲霉菌有抑菌作用。卡泊芬静最初主要应用于治疗白色念珠菌感染。但卡泊芬静也可用于治疗中性粒细胞减少患者的发热，可作为侵袭性曲霉菌肺炎治疗中的一部分。
卡泊芬静有静脉制剂，在肝脏代谢，所以当肝功能受损时需调整剂量。当患者存在肝功能受损、怀孕、或同时使用环孢霉素时，需慎用卡泊芬静。
（2）阿尼芬静
阿尼芬静可用于治疗念珠菌血症、侵袭性念珠菌病和念珠菌性食道炎。阿尼芬静也能有效治疗曲霉菌感染。有时阿尼芬静还能经验性的用于疑似念珠菌血症的非中性粒细胞减少患者中。阿尼芬静耐受性较好。
（3）米卡芬静
米卡芬静可用于治疗念珠菌和曲霉菌感染，获准用于治疗侵袭性念珠菌病、预防性应用于接受造血干细胞移植患者以避免侵袭性念珠菌病的出现，预防性治疗念珠菌性食道炎。
地方性真菌病的治疗方法地方性真菌病包括组织胞浆菌病、芽生菌病和球孢子菌病。
1组织胞浆菌病和相关后遗症有症状的或活动性组织胞浆菌病结节状浸润，伴或不伴明显淋巴结肿大患者（如：纤维性纵隔炎），剂量为mgbid，疗程3个月。
纵隔肉芽肿伴随大量淋巴结肿大：若血清学或尿液抗原检测阳性，提示存在近期或活动性感染，可给予伊曲康唑治疗，剂量为mgbid，首先治疗12周。若临床症状有所改善，继续治疗至12个月。
免疫功能缺陷/抑制的、有症状的、轻中度组织胞浆菌病患者通常首选伊曲康唑治疗，开始3天剂量为mgtid，随后调整为mgbid，维持12个月。
重症免疫功能低下（如：AIDS）伴进行性播散型组织胞浆菌病：首选静脉两性霉素脂质体。后可使用口服伊曲康唑，mgbid；直到有效免疫重建，CD4+计数/μL。对于部分免疫缺陷/抑制患者伴重症肺组织胞浆菌病和弥漫性肺损伤，可以给予辅助激素治疗，建议用量为泼尼松40到60mg/d，持续1到2周。
2芽生菌病感染轻中度免疫缺陷/抑制：一般首选口服伊曲康唑治疗，mgbid，疗程为6个月。
重症肺芽生菌病：如弥漫性肺损伤或全身重症病变，首选静脉两性霉素B。然后继续口服伊曲康唑6个月，mgbid。
免疫缺陷/抑制合并轻中度肺芽生菌病：若不伴CNS受累，可口服伊曲康唑mgbid，疗程至少在12个月以上。
重症肺芽生菌病：不伴CNS累及的患者，应首选两性霉素脂质体治疗。后改用口服伊曲康唑治疗，疗程至少12个月；合并CNS感染患者，应首选两性霉素B脂质体治疗（5mg/kg/d）。停用静脉两性霉素B后，应继续使用伊曲康唑，疗程至少12个月。
合并CNS感染的AIDS：终身口服伏立康唑mg/天，或服用至免疫功能恢复。
3球孢子菌病免疫功能正常合并中重度肺球孢子菌病：治疗首选伏立康唑（mg/d）或伊曲康唑（mg/d），疗程至少为6个月。
原发性肺球孢子菌病：伏立康唑（mg/d）或伊曲康唑（mg/d）。
弥漫性肺球孢子菌病合并弥漫性肺损伤和气体交换障碍：首选两性霉素B。待临床症状改善后，改用伏立康唑（mg/d）或者伊曲康唑（mg/d），疗程至少为1年。
不存在脑膜播散球孢子菌病：给予伏立康唑（mg/d）或伊曲康唑（mg/d）治疗，疗程至少为1年，直到临床稳定。对于骨关节球孢子菌病患者，首选伊曲康唑。
重症患者：首选静脉两性霉素脂质体，待临床稳定后，改用伏立康唑（mg/d）或伊曲康唑（mg/d）治疗，疗程至少为1年。
播散型球孢子菌病和脑膜炎：首选两性霉素脂质体，待临床稳定后，改用唑类药物治疗，如：伏立康唑（-mg/d），唑类药物可能需要终身用药。
曲霉菌病的治疗侵袭性曲霉菌肺炎的一线治疗
静脉使用伏立康唑：第一天6mg/kgq12h，第二天起4mg/kgq4h，直到临床改善。病情稳定后，可改用口服伏立康唑，mgq12h，直到病灶消散。
或者使用静脉两性霉素脂质体（3-5mg/kg/d），直到临床改善。继而选用口服伏立康唑mgq12h。
一线治疗失败
给予棘白菌素治疗，如：静脉卡泊芬静（第一天70mg，第二天起50mg/d）。
口服泊沙康唑也可以用于一线治疗失败的患者。难治性、局灶性、侵袭性肺曲霉菌病患者积极治疗失败的，可考虑行外科手术切除治疗。
重症患者可首选静脉伏立康唑或两性霉素脂质体治疗，部分患者可以考虑外科手术治疗。
编辑：王妍
呼吸君