审稿人：余方友陈宏斌
What’snewinventilator-associatedpneumonia?
呼吸机相关性肺炎进展
译者：余跃天上海交通大医院重症医学科
前言：呼吸机相关性肺炎（VAP）典型临床表现曾一度被认为与社区获得性肺炎（CAP）相似。许多随机对照试验甚至将咳嗽及胸膜疼痛作为VAP的首发临床表现。然而，相对于血源性感染患者中常表现为突发的寒颤和体温升高，机械通气患者出现下呼吸道感染后往往伴有持续的低氧血症（有时甚至伴有低血压），两者症状截然不同。
呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性支气管炎（VAT）的诊断：呼吸机相关性肺炎及支气管炎的诊断标准包含很多主观性部分[如：胸部X光平片（CRX），气道分泌物性状的评估，甚至患者胸部听诊]，因此对于同一患者是否诊断为VAP，各临床医师之间存在较大的差异。近期发表的一项前瞻性调查报告也表明，对于患者是否诊断为VAP，由于标准不一，无法达成共识，这一现象也突出反映了目前我们所采用的VAP定义存在较大局限性。
需要再次声明的是，机械通气患者下呼吸道感染原因及类型与CAP患者是截然不同的。这就犹如一名进行心脏外科手术患者是无法与一名遭受创伤患者同类比较一样。肺移植患者术后若继发肺部感染，其临床表现与移植后急性排异反应类似，但治疗方案却截然不同（增加/减少免疫抑制剂使用），对于此类患者的治疗是目前存在的特有挑战。近期Riera及其团队研究报道，VAP可增加住院患者死亡率(42.9vs11.5%;p=0.01),而VAT不增加住院患者死亡率(14.0vs14.7%;p=0.9)，但两者均至少将机械通气时间延长了一周。在纳入研究的患者中，VAT发病率为VAP的两倍。
对于VAP患者进行治疗决策时，我们更应把焦点集中于患者的并发症上，比如由呼吸道感染引起的低氧症状。美国疾病管理及预防中心（CDC）目前诊断VAT的标准基于如下几点：CXR无新发渗出性表现，且患者具有典型的呼吸道感染症状并伴有至少一项微生物学诊断标准。然而，目前的诊断标准缺少客观性依据，且不同医师对于机械通气患者CXR的解读亦存在较大的异质性，使得仅凭借CXR作出诊断困难重重。依靠肺部超声来代替CXR作为VAP诊断依据在不远的将来可能会有更好的应用前景。
监测：KlompasandKalil近期提出了呼吸机相关性并发症（VAC）这一定义，VAC定义为:在吸入氧浓度(FiO2)或呼气末正压(PEEP)稳定或下降持续≥2天之后，FiO2增加≥15%或PEEP增加≥2.5cm水柱持续≥2天。相对而言，此定义较为简单客观，且以监测疾病发生为目的。VAC这一定义的提出，将监测重点由肺炎转为机械通气相关性并发症。由于许多与机械通气相关的并发症在危重症患者护理过程中无法完全避免，因此，对于VAP“零容忍”这一观点将渐渐演变成不那么切实可行。
CDC目前采用VAC这样一个新定义，将之前仅仅北京治疗白癜风哪间医院最权威北京白癜风医院哪个最好
